FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * Kode Kota/Kab* I. IDENTITAS PNS Nama NIP Lama NIP Baru Instansi Terakhir Alamat Instansi : : : : Jln : Kab/Kota : Provinsi : No. Telp. Kantor : II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : III. NOMOR REKENING PNS Nomor Rekening Pemohon Nama Bank Cabang IV. RIWAYAT GOLONGAN Tanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : V. DATA PENSIUN TMT Pensiun No. SK. Pensiun * Wajib diisi oleh BRI VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA) Nama No. KTP Alamat terakhir : : : Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : Hubungan dg PNS Surat Ket. Hak Waris Nomor : Istri Suami Anak Kab/Kota : RT/RW : : GOL : (PS = Pensiun) Bulan Tahun No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : Kab/Kota Kode Pos : : RT/RW L= P=

: :

/

: ................... : ................... : ...................

GOL 1 A 2 A 3 A 4 A

/

Kode Pos : Kantor : -

Pernyataan Apabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia : 1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;

2. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

PNS / Ahli Waris materai Rp6,000

Mengetahui, , 20 Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian Cap/ Tanda Tangan

(

)

(

)

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah :1 2 3 4 5 6 7 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang atau atasan langsung. Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun). Foto copy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan, dan SK Pensiun. Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia. Foto copy Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama, nomor rekening & nama bank). Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris ). Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia.

Contoh perhitungan PT : Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A, TMT 01/06/2007 Gol 4A, kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A. Perhitungan PT sebagai berikut : catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan RIWAYAT KEPANGKATANTanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : DATA PENSIUN TMT Pensiun No. SK. Pensiun 1. 2. 3. 4. : 0 1 0 7 2 0 0 7 GOL : P S 0 0 0 1 1 1 Bulan 1 1 0 0 0 6 Tahun 9 9 0 0 8 7 No.SK : xxx No.SK : yyy No.SK : zzz No.SK : No.SK : GOL 2 3 4 A A A

: xyz = = = = 69 bln 105 bln 1 bln 5,000 = x Rp 7000 = x Rp x Rp 10,000 = Rp Rp Rp Rp 345,000 735,000 10,000 + 1,090,000

Perhitungan manual sebagai berikut : 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A Jumlah PT yang diterima

Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat : BAPERTARUM-PNS Wisma Iskandarsyah Jl. Iskandarsyah raya Kav. 12-14 Blok B2, B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160 Telp. 021-7279 7085 - 87 - 88 Fax. 021-72797086, 72801954, 72797089