Formulir Calon Siswa Baru 2011

18
NO FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH 12 20 - TAHUN AJARAN 2011 1. Mengisi semua lembar formulir Penerimaan Siswa Baru (PSB). 2. Melengkapi tempat foto-foto sesuai dengan ukuran. 3x4 sebanyak 6 lembar. 2x3 sebanyak 6 lembar. 3. Foto Copy STTB/SKHUN SLTP atau yang sederajat 1 lembar yang telah dilegalisir dan Aslinya. 4. Foto copy/asli raport SMP/MTS semester 1 sampai dengan 5. 5. Membawa ijazah SMP/MTS bila sudah ada.

Transcript of Formulir Calon Siswa Baru 2011

Page 1: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

NO

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA BARU SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

1220-TAHUN AJARAN 2011

1. Mengisi semua lembar formulir Penerimaan Siswa Baru (PSB).

2. Melengkapi tempat foto-foto sesuai dengan ukuran.

3x4 sebanyak 6 lembar.

2x3 sebanyak 6 lembar.

3. Foto Copy STTB/SKHUN SLTP atau yang sederajat 1 lembar yang telah dilegalisir dan

Aslinya.

4. Foto copy/asli raport SMP/MTS semester 1 sampai dengan 5.

5. Membawa ijazah SMP/MTS bila sudah ada.

Page 2: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Proses Pendaftaran SMK-TI Hidayatullah Berau

1

Calon siswa mengambil formulir pendaftaran (Dari tanggal 25 Maret s/d

22 April 2011)

2Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan lampiran diserahkan

ke panitia dan ditukarkan dengan kartu tes seleksi (Berakhir pada

tanggal 22 April 2011)

3Tes seleksi masuk calon siswa baru

Akademis (Matematika, Bahasa Inggris), Tes kemampuan dasar Jurusan (Tanggal 02 Mei 2011)

5Pengumuman hasil Tes akademik

dan Tes wawancara Tanggal 05 Mei 2011

4selanjutnya mengikuti tes wawancara

tanggal 03 Mei 2011

6

Pendaftaran ulang bagi siswa yang dinyatakan diterima dari tanggal 09

s/d 11Mei 2011 dengan lapiran pensyaratan yang disiapkan panitia

7

Masa Orientasi Siswa baru (MOS) tanggal 04 s/d 06 Juli 2011

Page 3: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

.

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

Tanjung Redeb Berau

KARTU PESERTA TES/SELEKSI

Nama : …………………………..

Nomor Tes : …………………………..

Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru

TTD

Page 4: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Lampiran Daftar Ulang No. 1

BIODATA SISWA BARU TAHUN PEMELAJARAN 2011 – 2012SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH TANJUNG REDEB – BERAU

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama

a. Nama Lengkap :

……………………………………………………………………..

b. Nama Panggilan :

……………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

3. Tempat dan tanggal lahir :

……………………………………………………………………..

4. Agama :

……………………………………………………………………..

5. Kewarganegaraan :

……………………………………………………………………..

6. Anak Ke : …………………dari …………… bersaudara

7. Jumlah saudara kandung :

……………………………………………………………………..

8. Jumlah saudara tiri :

……………………………………………………………………..

9. Jumlah saudara angkat :

……………………………………………………………………..

10. Bahasa sehari-hari di rumah :

……………………………………………………………………..

11. Bahasa sehari-hari di luar rumah :

……………………………………………………………………..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat :

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

13. Nomor telepon :

……………………………………………………………………..

14. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/keluarga/Asrama/Kost

*)

15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :

……………………………………………………………………..

C. KETERANGAN KESEHATAN

NISDisis oleh Panitia

Page 5: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

16. Golongan darah :

……………………………………………………………………..

17. Penyakit yang pernah diderita : TBC/Cacar/Malaria

………………………………………….

18. Kelainan jasmani :

……………………………………………………………………..

19. Tinggi dan berat badan : …………………………cm / ……………………Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya :

a. Lulus dari :

……………………………………………………………………..

b. Tanggal dan No. STTB :

……………………………………………………………………..

c. Lama belajar :

……………………………………………………………………..

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

21. Nama :

……………………………………………………………………..

22. Tempat dan tanggal lahir :

……………………………………………………………………..

23. Agama :

……………………………………………………………………..

24. Kewarganegaraan :

……………………………………………………………………..

25. Pendidikan terakhir :

……………………………………………………………………..

26. Pekerjaan :

……………………………………………………………………..

27. Penghasilan per bulan :

……………………………………………………………………..

28. Alamat rumah :

……………………………………………………………………..

: …………………………………………………Tlp. .

…………..

29. Masih hidup/Almarhum :

……………………………………………………………………..

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

30. Nama :

……………………………………………………………………..

31. Tempat dan tanggal lahir :

……………………………………………………………………..

Page 6: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

32. Agama :

……………………………………………………………………..

33. Kewarganegaraan :

……………………………………………………………………..

34. Pendidikan terakhir :

……………………………………………………………………..

35. Pekerjaan :

……………………………………………………………………..

36. Penghasilan per bulan :

……………………………………………………………………..

37. Alamat rumah :

……………………………………………………………………..

…………………………………………………Tlp. .

…………..

38. Masih hidup/Almarhum :

……………………………………………………………………..

G. KETERANGAN TENTANG WALI

39. Kewarganegaraan :

……………………………………………………………………..

40. Pendidikan terakhir :

……………………………………………………………………..

41. Pekerjaan :

……………………………………………………………………..

42. Penghasilan per bulan :

……………………………………………………………………..

43. Alamat rumah :

……………………………………………………………………..

…………………………………………………Tlp. .

…………..

H. KETERANGAN TENTANG KEGEMARAN

44. Olahraga :

……………………………………………………………………..

45. Kemasyarakatan/Organisasi :

……………………………………………………………………..

46. Lain-lain :

……………………………………………………………………..

Tanjung Redeb, ………………………………

2011

Calon Siswa

( ………………………………… )Nama dan tanda tangan

Pas Fhoto3x4 cm

Direkatkan di sini

Page 7: Formulir  Calon Siswa Baru  2011
Page 8: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Lampiran Daftar Ulang No. 2

LAMPIRAN PAS FOTO SISWA BARU

Nama :

……………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir :

……………………………………………………………………..

Alamat :

……………………………………………………………………..

…………………………………………Tlp.

…………………..

Nomor Tes :

Pas Fhoto3x4 cm

Direkatkan di sini

Pas Fhoto3x4 cm

Direkatkan di sini

Pas Fhoto3x4 cm

Direkatkan di sini

Pas Fhoto2x3 cm

Direkatkan di sini

Pas Fhoto2x3 cm

Direkatkan di sini

Pas Fhoto2x3 cm

Direkatkan di sini

Page 9: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Lampiran Daftar Ulang No. 3

PIMPINAN DAERAH HIDAYATULLAH BERAU

SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH BERAUJalan P. Hidayatullah, RT.VIII, Tanjung Redeb 77311

/ 0554 – 22737 [email protected] website:www.smkhidayatullahberau.sch.id

RINCIAN BIAYA PEMBAYARAN SISWA BARUTAHUN PEMELAJARAN 2011 - 2012

No. Rincian pembayaran Jumlah Biaya

1. Baju Has Ti 1 stel Rp. 150.000,-

2. Baju Olah Raga 1 stel Rp. 100.000,-

3. Baju Praktek PSG 1 stel Rp. 200.000,-

4. Kartu Pelajar 1 Buah Rp. 50.000,-

5. Raport dan sampul raport 1 Buah Rp. 30.000,-

6. Lambang Dep. Hidayatullah 1 Buah Rp. 30.000,-

7. Lokasi 1 Buah Rp. 30.000,-

8. Grade & Nama 1 Buah Rp. 45.000,-

9. Dasi 1 Buah Rp. 15.000,-

10. Peripheral - Rp. 220.000,-

11. Pas photo digital - Rp. 30.000,-

12. Sumbangan wajib 3 Tahun Rp. 600.000,-

T o t a lRp.

1.500.000,-Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah

RINCIAN BIAYA PEMBAYARAN INFAK WAJIB SISWATAHU PEMELAJARAN 2011/2012

Centang yang di sanggupi Infak wajib per siswa

250.000 per bulan

300.000 per bulan

350.000 - 1.000.000 per bulan

1.000.000 – 5.000.000 per bulan

Tanjung redeb, 21 Maret 2011Departemen pendidikan HidayatullahCabang Berau

Ahmadong, M.Pd

Page 10: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Lampiran Daftar Ulang

No. 4

SURAT PERNYATAANORANG TUA/WALI SISWA SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

TANJUNG REDEB – BERAU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

…………………………………………………………………………….

2. Umur :

…………………………………………………………………………….

3. Pekerjaan :

…………………………………………………………………………….

4. Alamat :

…………………………………………………………………………….

Adalah orang tua/wali siswa dari :1. Nama Lengkap :

…………………………………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir:

…………………………………………………………………………….

3. Jenis kelamin :

…………………………………………………………………………….

4. Nomor tes masuk :

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Sanggup membimbing dan mengawasi anak kami untuk belajar dengan

baik

2. Sanggup menyediakan pakaian seragam dan buku/diktat/modul panduan

belajar yang ditetapkan sekolah.

3. Sanggup membayar uang sekolah dan uang pengembangan sekolah dan

pendukung lainnya yang telah ditetapkan oleh sekolah dan yayasan.

4. Sanggup mengdakan LAPTOP/NETBOOK, FLASHDIS, dan pendukung lain

nya demi kelancaran proses belajar mengajar di sekolah.

5. Sanggup mengawasi anak kami untuk tidak mengkomsumsi obat-obat

terlarang, minuman beralkohol dan merokok, di sekolah maupun diluar

sekolah.

6. Sanggup Membimbing dan tidak memberikan Heand Phone (HP) kepada

anak kami selama disekolah

7. Menerima dengan ihlas sangsi yang diberikan oleh sekolah kepada anak

kami apabila melanggar tata tertib sekolah atau pernyataan yang telah

ditandatangani.

Page 11: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

8. Sanggup tidak memindahkan anak kami ke sekolah lain hingga dinyatakan lulus dari sekolah. Apabila ternyata kami mengajukan pindah sebelum anak dinyatakan lulus,maka kami bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan yang ditetapkan yayasan selama anak kami berada di pesantren.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Tanjung Redeb, ………………………

2011

Orang Tua/wali siswa

(…………………………………)

Matrai6.000

Page 12: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

Lampiran Daftar Ulang No. 5

SURAT PERNYATAANSISWA SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

TANJUNG REDEB – BERAU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

…………………………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir :

…………………………………………………………………….

3. Jenis Kelamin :

…………………………………………………………………….

4. Agama :

…………………………………………………………………….

5. Nomor tes masuk :

6. Nama orang tua :

…………………………………………………………………….

7. Pekerjaan orang tua :

…………………………………………………………………….

8. Agama orang tua :

…………………………………………………………………….

9. Nama wali :

…………………………………………………………………….

10. Pekerjaan wali :

…………………………………………………………………….

11. Hubungan keluarga dengan wali :

…………………………………………………………………….

12. Alamat wali :

…………………………………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa saya selama menjadi siswa, berjanji :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semagat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.

3. Mematuhi tata tertib yang dikeluarkan sekolah.

Page 13: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

4. Mengikuti mata pelajaran yang diajarkan dan diprogramkan sekolah.

5. Tidak mengkonsumsi obat terlarang, minuman beralkohol dan merokok

dilingkungan sekolah maupun diluar sekolah.

6. Mengikuti sholat jamaah pada waktu berada di sekolah dan diluar sekolah.

7. Bila tidak mentaati ketentuan yang tercantum di atas, maka saya bersedia

menerima sangsi :

a. Tidak diperkenangkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu

tertentu

b. Dikembalikan kepada Orang tua/wali saya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali saya

Tanjung Redeb,

……………………....2011

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataanOrang Tua/Wali Siswa Siswa

(………………………………….) (………………………………….)

DAFTAR PENGAMBILAN FORMULIR

SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH TANJUNG REDEB - BERAU

No. Nama Asal SekolahNo.

Formulir

Administrasi

MAPPANYOMPA SMK Hidayatullah 009 20.000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Matrai6.000

Page 14: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

No. Nama Asal Sekolah No. TesKeterang

an

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

Page 15: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

No. Nama Asal Sekolah No. TesKeterang

an

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

Page 16: Formulir  Calon Siswa Baru  2011

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110