Formulir Psb
2
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEMBANGUNAN ALIANSI SMK SBI INVEST-ADB TAHUN PELAJARAN 2011/2012 Nomor Pendaftaran : Masuk Kelas : 1. TBs 3. RPL 2. TKJ 4. Akuntans I. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Peserta Didik : 2. NISN : 3. Tempat, Tanggal Lahi: . . 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Anak Ke : Jumlah Saudara 6. Status dalam Keluarg: 1. Anak Kandung 2. Bukan Anak Kandung 7. Agama : 8. Alamat : Dsn. RT. RW. Desa : Kecamatan : Kab./Kota : Propinsi : II. IDENTITAS SEKOLAH ASAL 1. Nama Sekolah : 2. Tahun Lulus : Tahun Masuk SMP/MTs 3. Nomor Ijazah : 4. Alamat Sekolah : III. IDENTITAS SEKOLAH ASAL PESERTA DIDIK PINDAHAN 1. Dari Sekolah : 2. Kelas : TBs/TKJ/RPL/Ak Tahun Masuk SMP/MTs 3. Surat Pindah : Nomor : Tanggal : 4. Alamat Sekolah : IV. IDENTITAS ORANG TUA / WALI 1. Identitas Orang Tua a. Nama Ayah : b. Nama Ibu : c. Pendidikan Ayah: 1. SD/MI 2. SLTP/MTs 3. SLTA/MA 4. P. Tingg d. Pendidikan Ibu : 1. SD/MI 2. SLTP/MTs 3. SLTA/MA 4. P. Tingg e. Pekerjaan : Ayah : Ibu : f. Alamat Orang T: 2. Identitas Wali a. Nama : b. Pekerjaan : c. Alamat : V. CATATAN : Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru. Kepala SMK Pembangunan Pacitan, Pendaftar, NURKOLIS BS, S.Si.,M.Si NIY. 024 004 025 (Nama Terang) Keterangan : 1. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir disesuaikan dengan STTB / Ijazah 2. Ditulis dengan huruf balok Pas Foto Hitam Putih 3 x 4 (menyusul)
-
Upload
anonymous-a2c6ygevf -
Category
Documents
-
view
9 -
download
1
description
formulir psb
Transcript of Formulir Psb
Sheet1FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEMBANGUNANALIANSI SMK SBI INVEST-ADBTAHUN PELAJARAN 2011/2012Nomor Pendaftaran:Masuk Kelas :1. TBs3. RPL2. TKJ4. AkuntansiI.IDENTITAS PESERTA DIDIK1. Nama Peserta Didik:2. NISN:3. Tempat, Tanggal Lahir:..4. Jenis Kelamin:1. Laki-laki2. Perempuan5. Anak Ke:Jumlah Saudara6. Status dalam Keluarga:1. Anak Kandung2. Bukan Anak Kandung7. Agama:8. Alamat:Dsn.RT.RW.Desa:Kecamatan:Kab./Kota:Propinsi:II.IDENTITAS SEKOLAH ASAL1. Nama Sekolah:2. Tahun Lulus:Tahun Masuk SMP/MTs3. Nomor Ijazah:4. Alamat Sekolah:III.IDENTITAS SEKOLAH ASAL PESERTA DIDIK PINDAHAN1. Dari Sekolah:2. Kelas:TBs/TKJ/RPL/AkTahun Masuk SMP/MTs3. Surat Pindah:Nomor:Tanggal:4. Alamat Sekolah:IV.IDENTITAS ORANG TUA / WALI1. Identitas Orang Tuaa. Nama Ayah:b. Nama Ibu:c. Pendidikan Ayah:1. SD/MI2. SLTP/MTs3. SLTA/MA4. P. Tinggid. Pendidikan Ibu:1. SD/MI2. SLTP/MTs3. SLTA/MA4. P. Tinggie. Pekerjaan:Ayah:Ibu:f. Alamat Orang Tua:2. Identitas Walia. Nama:b. Pekerjaan:c. Alamat:V.CATATAN:Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk kepada keputusanPanitia Penerimaan Peserta Didik Baru.Kepala SMK PembangunanPacitan,Pendaftar,NURKOLIS BS, S.Si.,M.SiNIY. 024 004 025(Nama Terang)Keterangan :1. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir disesuaikan dengan STTB / Ijazah2. Ditulis dengan huruf balok
Pas FotoHitam Putih3 x 4(menyusul)
Sheet2
Sheet3
