Download - Formulir Psb

Transcript

Sheet1FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEMBANGUNANALIANSI SMK SBI INVEST-ADBTAHUN PELAJARAN 2011/2012Nomor Pendaftaran:Masuk Kelas :1. TBs3. RPL2. TKJ4. AkuntansiI.IDENTITAS PESERTA DIDIK1. Nama Peserta Didik:2. NISN:3. Tempat, Tanggal Lahir:..4. Jenis Kelamin:1. Laki-laki2. Perempuan5. Anak Ke:Jumlah Saudara6. Status dalam Keluarga:1. Anak Kandung2. Bukan Anak Kandung7. Agama:8. Alamat:Dsn.RT.RW.Desa:Kecamatan:Kab./Kota:Propinsi:II.IDENTITAS SEKOLAH ASAL1. Nama Sekolah:2. Tahun Lulus:Tahun Masuk SMP/MTs3. Nomor Ijazah:4. Alamat Sekolah:III.IDENTITAS SEKOLAH ASAL PESERTA DIDIK PINDAHAN1. Dari Sekolah:2. Kelas:TBs/TKJ/RPL/AkTahun Masuk SMP/MTs3. Surat Pindah:Nomor:Tanggal:4. Alamat Sekolah:IV.IDENTITAS ORANG TUA / WALI1. Identitas Orang Tuaa. Nama Ayah:b. Nama Ibu:c. Pendidikan Ayah:1. SD/MI2. SLTP/MTs3. SLTA/MA4. P. Tinggid. Pendidikan Ibu:1. SD/MI2. SLTP/MTs3. SLTA/MA4. P. Tinggie. Pekerjaan:Ayah:Ibu:f. Alamat Orang Tua:2. Identitas Walia. Nama:b. Pekerjaan:c. Alamat:V.CATATAN:Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk kepada keputusanPanitia Penerimaan Peserta Didik Baru.Kepala SMK PembangunanPacitan,Pendaftar,NURKOLIS BS, S.Si.,M.SiNIY. 024 004 025(Nama Terang)Keterangan :1. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir disesuaikan dengan STTB / Ijazah2. Ditulis dengan huruf balok

Pas FotoHitam Putih3 x 4(menyusul)

Sheet2

Sheet3