Formulir PSB SD. 2015
3
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BONE BOLANGO SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BOTUPINGGE Jln. Muchlis Rahim Desa Panggulo Barat. Kode Pos. 96572 FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN 3 BOTUPINGGE TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ........................................................ .................................................................... 2. Nama Panggilan : ........................................................ .......... 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ........................................................ .................................................................... 5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 6. Anak ke : .......... (......................................). 7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ........................................................ .......... B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK 1. Hobi : ........................................................ .................................................................... 2. Bidang Studi yang paling digemari : ........................................................ .................................................................... 3. Olah Raga yang paling digemari : ........................................................ .................................................................... 4. Cita – cita : ........................................................ .................................................................... C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap
-
Upload
muhyusufgunibala -
Category
Documents
-
view
54 -
download
3
description
Formulir PSB SD 2015
Transcript of Formulir PSB SD. 2015
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BONE BOLANGOSEKOLAH DASAR NEGERI 3 BOTUPINGGEJln. Muchlis Rahim Desa Panggulo Barat. Kode Pos. 96572
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN 3 BOTUPINGGE TAHUN PELAJARAN 2015/2016A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap: ............................................................................................................................2. Nama Panggilan: ..................................................................3. Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir: ............................................................................................................................5. Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.6. Anak ke: .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Angkat: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi: ..................................................................B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................4. Cita cita : ............................................................................................................................C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*6. Keterangan:
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap: ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir: ............................................................................................................................4. Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.5. Pekerjaan: ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
...................................
Bone Bolango, ......... Juni 2015
Calon Peserta Didik,
...................................
Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,
