Formulir PSB 2011 final.pdf
3
KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KUNIR WONODADI BLITAR Jl . Pon. Pes Al- Kamal Kuni r Tel p. 0342 551634 Kode Pos 66155 Official Website :www.mtsnkunir.sch.id || email : [email protected] FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 201 1 / 2 0 1 2 I . S I S W A 1. N a m a : 2. NISN : 3. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan ( beri tanda silang ) 4. Tempat & Tgl. lahir : . 5. Anak ke : 6. Jumlah Saudara : a. Kandung : orang b. Tiri : orang 7. Alamat lengkap : RT ,RW , . 8. Kode Pos : 9. No. Telp. : 10. Tempat tinggal sekarang : Ikut orang tua / Saudara / di Asrama / Kost ( * coret yang tidak perlu ) 11. Jarak tempat tinggal ke - sekolah : km / m ( *coret yang tidak perlu ) I I . ORANG TUA / WALI 12. Nama Ayah : 13. Tempat & Tgl. Lahir : 14. Agama : 15. Pen didika n : 16. Pekerjaan : 17. Nama Ibu : 18. Tempat & Tgl. Lahir : 19. Agama : 20. Pen didikan : 21. Pekerjaan : 22. Alamat Rumah : RT ,RW 23. No. Telp :
-
Upload
nuriin-saadah -
Category
Documents
-
view
99 -
download
0
Transcript of Formulir PSB 2011 final.pdf
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERIKUNIR WONODADI BLITARJl. Pon. Pes Al-Kamal Kunir Telp. 0342 551634 Kode Pos 66155 Official Website :www.mtsnkunir.sch.id || email : [email protected]
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2011/2012I. S I S W A 1. N a m a 2. NISN 3. Jenis Kelamin 4. Tempat & Tgl. lahir 5. Anak ke 6. Jumlah Saudara 7. Alamat lengkap : : : : : : a. Kandung : : RT . 8. Kode Pos 9. No. Telp. : : ,RW orang b. Tiri : , orang Laki laki Perempuan ( * beri tanda silang ) .
10. Tempat tinggal sekarang : Ikut orang tua / Saudara / di Asrama / Kost ( * coret yang tidak perlu ) 11. Jarak tempat tinggal ke sekolah II. ORANG TUA / WALI 12. Nama Ayah 13. Tempat & Tgl. Lahir 14. Agama 15. Pendidikan 16. Pekerjaan 17. Nama Ibu 18. Tempat & Tgl. Lahir 19. Agama 20. Pendidikan 21. Pekerjaan 22. Alamat Rumah : : : : : : : : : : : RT ,RW : km / m ( *coret yang tidak perlu )
23. No. Telp
:
Tulis Menggunakan Huruf Balok No 24 s.d 30 boleh kosong jika isian sama dengan orang tua (Ayah/Ibu)
24. Nama Wali 25. Tempat & Tgl Lahir 26. Agama 27. Pendidikan 28. Pekerjaan 29. Alamat Rumah
: : : : : :RT ,RW
30. No. Telp III. ASAL SEKOLAH : 31. Nama SD / MI 32. Alamat SD / MI
:
: :
IV. DAFTAR NILAI RAPORT Isi table di bawah ini secara lengkap sesuai data nilai dalam buku raport No 1 2 3 4 5 Mata Pelajaran Pend. Agama Islam Bahasa Indonesia Matematika IPA / Sains IPS Jumlah *) khusus MI nilai Pend. Agama Islam diambil dari nilai rata-ratanya , Tgl. Orang Tua / Wali Murid Calon Siswa . Kelas 4 Smt 1 Smt 2 Nilai Kelas 5 Smt 1 Smt 2 Kelas 6 Smt 1 Rata rata
Jumlah
___________________________
_________________________
*) Untuk kemudahan pengambilan, tempelkan Pas photo pada pojok kotak berikut :
Pas photo 3 x 4 cm
Pas photo 3 x 4 cm
Pas photo 3 x 4 cm
Pas photo 3 x 4 cm
Pas photo 3 x 4 cm
Pas photo 3 x 4 cm
