FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV.docx

7/21/2019 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV.docx http://slidepdf.com/reader/full/formulir-persetujuan-untuk-tes-hivdocx 1/2 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa : • Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengaan dasar kerahasiaan. • Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan. Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini : a. eberadaan dan kegunaan dari tes HIV b. !ujuan dan kegunaan dari tes HIV ". Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV d. euntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya e. #emahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate serta dampak dari masa jendela f. #engukuran pen"egahan dari pemaparan dan penularan akan HIV. Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes HIV saya dan "ara-"ara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya. Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya se"ara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan sayaini telah diberikan jawaban yang memuaskan saya. Saya dengan ini mengi$inkan tes HIV % pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan pada tanggal : ............................................................................................... &&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&& !anda tangan atau 'ap jempol klien%pasien !anda tangan onselor

Upload
anonymous-odtkn0o
Category

Documents
view
112
download
18

Embed Size (px):

Transcript of FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV.docx

Page 1: FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV.docx

7/21/2019 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV.docx

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-persetujuan-untuk-tes-hivdocx 1/2

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV

Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :• Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengaan

dasar kerahasiaan.• Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum

pemeriksaan tersebut dilangsungkan.

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :a. eberadaan dan kegunaan dari tes HIV

b. !ujuan dan kegunaan dari tes HIV". Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIVd. euntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV

sayae. #emahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes

intermediate serta dampak dari masa jendelaf. #engukuran pen"egahan dari pemaparan dan penularan akan HIV.

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIVdengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanyakepada saya seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tesHIV pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes HIV saya dan "ara-"arauntuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIVkepada orang lain untuk waktu kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akanmempengaruhi keputusan saya se"ara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya.Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan sayaini telahdiberikan jawaban yang memuaskan saya.

Saya dengan ini mengi$inkan tes HIV % pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan pada tanggal : ...............................................................................................

&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&& !anda tangan atau 'ap jempol klien%pasien !anda tangan onselor