8/15/2019 Formulir Permohonan Berlangganan Pascabayar Bolt

1/1

:

:

:

:

: USB Mifi CPE Smartphone Tablet

  PC/ Laptop. Merek/ Model :  Merk/ Model 

: bulan . Penal : Rp.  month Penalty 

:

:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I, the undersigned :

Formulir Berlangganan Premium Bolt! & Surat KuasaPremium Bolt! Subscripon Form & Power of Aorney 

Lembar puh untuk Internux, lembar kuning untuk sales/dealer/agen, lembar merah untuk pelanggan.

PT. Internux

Berita Satu Plaza lt. 7

Jakarta Selatan, 12950

STATUS PELANGGAN/ CUSTOMER STATUS 

*Diisi oleh petugas

7. No. ID Pelanggan  Customer ID Number 

  8. No. ICCID  ICCID Number 

  9. Nama Paket  Package Name

10. Jenis Layanan  Service Type

11. Jenis Perangkat  Device Type

12. Masa Kontrak  Contract Period 

13. Siklus Tagihan  Billing Cycle

14. Dokumen  Pendukung  Supported document 

DATA PELANGGAN/ CUSTOMER DATA

*Diisi oleh pelanggan

1. Nama Pelanggan  Customer name

  2. Tempat & Tgl Lahir  Place & date of birth

  3. Kartu Identas  ID Type

  4. No Kartu Identas  ID Number 

  5. Alamat Domisili  Current Address

  6. Alamat Email  Email Address

:

:

: KTP Paspor/KITAS Kartu Pelajar

:

:

:

:

Kota : Kode Pos :City    Zip Code

Telepon Seluler :Cellular Number 

Telepon (Rumah) :Telephone (Home)

Tgl/Bln/Thn / /Date/Month/Year 

ID Card Passport/KITAS Student Card 

PERSETUJUAN/  AGREEMENT 

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan telah membaca, memahami & menyetujui untuk memenuhi semua syarat & ketentuan yang

berlaku.

By signing this form, I state that I have read, understood and agreed to comply all of the terms and condions applied.

Tanggal / Date..........Bulan / Month.......... Tahun / Year 20..........

PelangganSubscriber 

Meterai/ Stamp

Nama Lengkap/ Full Name

Sales/ Dealer/ AgenSales/ Dealer/ Agent 

Nama Lengkap/ Full Name

Pembayaran tagihan melalui :

Customer Service Bolt (021) 2963 2222

Paraf 

Paraf 

:

: Visa Master American Express Other

:

:

: Bulan Tahun  Month Year 

SURAT KUASA/ POWER OF ATTORNEY 

*Diisi oleh pelanggan

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah pemilik yang sah atas Kartu Kredit dengan detail sebagai berikut :I, the undersigned below, is the righul owner of the Credit Card with detail as follows : 

Nomor Kartu Kredit

Credit Card Number 

Jenis Kartu KreditType of Credit Card 

Nama pada Kartu KreditName on Credit Card 

BankBank 

Masa Berlaku Kartu KreditCredit Card Expiry Date

Pembayaran atas denda pinal dan semua kewajiban yang belum terbayarkan (apabila ada) atas pengakhiran paket kontrak/ komitmen sebelum masa paket kontrak/ komitmen berlangga-

nan berakhir sesuai dengan ketentuan dan syarat berlangganan layanan Bolt! (berlaku bagi pelanggan dengan kontrak/ komitmen berlangganan).

Payment for penalty and any outstanding obligaons (If any) in connecon with the terminaon of the contract or commitment before the end period of such subscripon commitment or

contract in accordance with the terms and condions of Bolt! service (applicable for Customer with contract/ subscripon commitment).

Pembayaran tagihan berlangganan Bolt! seap bulannya

Payment for Bolt! monthly fee subscripon.

Saya dengan ini sepakat untuk membebaskan PT. Internux dari segala kewajiban, tuntutan, biaya dan pengeluaran yang mbul sehubungan dengan atau sebagai akibat dari pelaksanaan kuasa ini

oleh PT. Internux. Surat kuasa ini sah dan efekf berlaku, kecuali terdapat pembatalan atas Surat Kuasa yang diberitahukan secara tertulis dan diterima oleh PT. Internux (Billing, Collecon &

Recovery Dept.) selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum akhir bulan

I hereby agree to indemnify PT. Internux from any liabilies, claims, costs and expenses arising inrelaon to or as a result of execuon of this power of aorney by PT. Internux. This authority is valid

and effecve unless a leer of cancellaon or noficaon received by PT. Internux (Billing, Collecon & Recovery Dept.), at least 2 (two) weeks before end of the month.

Selaku pemilik kartu kredit dengan detail yang disebutkan di atas, saya dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Internux untuk melakukan pendebitan atas kartu kredit saya untuk : As the owner of the Credit Card with details as menoned above, herewith, I give the power of aorney to PT. Internux to deduct/charges my credit card for :