FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang...

download FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang Ke

of 1

  • date post

    09-Aug-2020
  • Category

    Documents

  • view

    5
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang...

  • PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang Ke Rekening Kiriman ke Alamat Perubahan Pembatalan APPLICATION FOR Remittance In Cash Remittance To Account Door to Door Amendments Cancellation

    1. DATA PENGIRIM / SENDER'S PARTICULARS Nama Tempat Lahir Name Place of Birth No. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal Lahir I.D. / Passport No. ID Type Date of Birth Alamat Wargenegara Local Address Nationality

    Negara Country

    Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / Handphone Self Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No.

    Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat Bekerja Nature of Business Employer Name …………………………………………….……….…………………….………………………………………………………… Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan Lelaki Occupation …………………….………….………...……………………………………………..………………………….……………………….…………………………………….……………………………………………………………………………………….Gender Female Male 2.DATA PENERIMA / BENEFICIARY'S PARTICULARS Nama Simpan Sebagai Penerima SMS Name Save As SMS Beneficiary No. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal Lahir I.D. / Passport No. ID Type Date of Birth Alamat Wargenegara Address Nationality

    Negara Country

    Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / Handphone Self Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No.

    Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat Bekerja Nature of Business Employer Name ………………………………………..…………….………….……………………………………………..…………………… Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan Lelaki Occupation …………………………………………………………………………………………………………………………………………………Gender Female Male 3. DATA BANK PENERIMA / BENEFICIARY'S BANK PARTICULARS (UNTUK KIRIMAN KE REKENING / REMITTANCE TO ACCOUNT ONLY) Nama Bank No. Rekening Penerima BOP - KODE TUJUAN Bank's Name Beneficiary's Account No. PURPOSE CODE Alamat No. Transaksi CMT KODE KONSTITUSI Address ………………..……………………….…..……………………...……………………….………………...…………CMT Transaction ID CONSTITUTION CODE

    Kode Pembayaran CMT KODE NEGARA PENERIMA ……...…….………….…………………………………………………………...……………………………………………………………….CMT Tracer No. BENEFICIARY'S COUNTRY CODE 4. CARA PEMBAYARAN / MODE OF PAYMENT 5. CATATAN / REMARKS (Tujuan Transaksi / Purpose of Transaction) - WAJIB DIISI (MANDATORY) KIRIMAN UANG KE LUAR NEGERI / FOREIGN REMITTANCES:

    Tunai / Cash

    Debit No.Rekening / Debit Account No.

    6. PERNYATAAN DAN TANDATANGAN / DECLARATION AND SIGNATURE

    Date / Tanggal ….…./ ………/……………………………………………...……………………………………………………..… Tandatangan Pemohon / Applicant's Signature

    DIISI OLEH BANK / AGEN

    FOR BANK / AGENT'S USE ………………………………………….. Tandatangan Disahkan

    SignatureVerified Tandatangan Pegawai

    Officer's Signature

    ……………..……………………...……………………………………..

    Pengirim menyatakan bahwa Pengirim telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang terlampir di belakang formulir ini ("Syarat dan Ketentuan") dan Pengirim setuju untuk mematuhi Syarat dan Ketentuan tersebut berikut segala perubahannya yang mungkin akan diterbitkan oleh CIMB Islamic Bank Berhad (671380-H) (selanjutnya disebut sebagai "Bank") setelah ini. / The Sender hereby declares that the Sender has read and understood the terms and conditions set forth on the reverse of this form ("Term & Condition") and agrees to comply with and be bound by the provisions of the said terms and conditions and any amendments to the same which CIMB Islamic Bank Berhad (671380- H)(hereinafter referred to as "Bank") may subsequently introduce.

    Pengirim setuju untuk menanggung seluruh kerugian, biaya, pengeluaran, ganti rugi, tuntutan, permintaan, tindakan dan/atau biaya lain yang dikeluarkan oleh Bank dalam rangka memenuhi ketentuan perundang-undangan, yang mungkin timbul akibat permohonan ini dan dengan ini Pengirim bertanggungjawab terhadap keaslian semua dokumen yang diberikan kepada Bank. / the Sender agrees to indemnify the Bank against any and/or all loss, costs, expenses, damages, claims, demands, actions and/or proceedings, which may arise in consequence of this application or document pursuant to this application and is fully responsible for the originality of documents given to the bank

    ………………………………………

    TANGGAL DATE

    KODE AGENSI / ID TELLER AGENCY CODE / TELLER ID

    ……………………………………………………………………………………………………...…………………………………...………………………………………………………………

    …………..……………...……………..…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………BIAYA LAYANAN SERVICE CHARGESKode Pos

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….Postcode ………………..……………….. ……………………………………………………………JUMLAH TOTAL TOTAL

    …………………………………………………………………......………………..………………………………………………...……………………………… NO. TRANSAKSI CMT CMT TRANSACTION ID

    …………………………………..………………………………………. ………………………………………………….JUMLAH AMOUNT

    ……………………………………………………………..

    RATE LOCAL CURRENCY

    ……………………………………… 8. DIISI OLEH AGEN

    FOR AGENT'S USE ONLY NILAI TUKAR MATA UANG TUJUAN

    JUMLAH TERBILANG ………………...……………..……………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………………………… AMOUNT IN WORDS

    Kode Pos ………………………………………………………………………………………………………………………………….Postcode ………………..…………….. ……………………………………………………………

    ……………………………………………………………...………………………….…………………………………....…… …………………………………………………. (IDR) Local Currency Equivalent

    …………………………………..………………………………………. ………………………………………………….……………………………………………………………..

    7. JUMLAH Jumlah Nilai Setara AMOUNT Mata Uang Tujuan

    FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM

    Agent’s Copy

    …………………………………..……………………………………….

    …………………………………..……………………………………….