No

F 7020.WKIII.1A/0/13/12/14

Pas FotoUkuran 3x4TerbaruFORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARUSMK KATOLIK ST. MIKAEL SURAKARTATAHUN PELAJARAN 2015 / 2016Nomor Pendaftaran

I. JURUSAN PILIHAN KEI II1. TEKNIK PEMESINAN2. TEKNIK GAMBAR MESIN Beri tanda sesuai dengan jurusan yang dipilihII. DATA CALON SISWA1.Nama lengkap (sesuai Akte Kelahiran):.

2.Tempat dan tanggal lahir:.

3.Agama:.

4.Alamat rumah:.

5.Telp / HP:.

6.Anak ke:. dari .

7.Kondisi Fisika.Tinggi: cm;Berat: . kg;Cacat Tubuh: ya / tidak*);Buta Warna: ya/tidak*)

b.Riwayat penyakit berat:

8.Informasi pendaftaran diperoleh dari

a. Orang Tua / Saudara; b. Sekolah; c. Teman;d. Website; e. Lain-Lain, sebutkan:

9.Alasan memilih SMK St. Mikael Surakarta sebagai tempat studi lanjuta. Kualitas pendidikanb. Mudah mencari pekerjaanc. Ingin studi lanjut ke ATMId. Lain-Lain, sebutkan: .

III. RIWAYAT PENDIDIKANNoJenjangNama SekolahLulus Tahun

1SD

2SMP

IV. PRESTASI AKADEMIKKelasSemNilai RaporPresensi

MatematikaB. InggrisIPASIA

VII1

2

VIII3

4

IX5

V. PRESTASI NON AKADEMIKSebutkan penghargaan (piagam, sertifikat, medali) yang pernah Anda peroleh,lengkap dengan tahun:1. ..2. ..

VI. DATA SAUDARA KANDUNG YANG PERNAH ATAU SEDANG SEKOLAH DI SMK ST. MIKAEL SURAKARTANoNama LengkapKelasTahun LulusKeterangan

VII. DATA ORANG TUA ( AYAH KANDUNG / WALI *)1.Nama lengkap ayah / wali:...................

2.Tempat tanggal lahir:...................

3.Agama (sesuai KTP):...................

4.Alamat Rumah:...................

5.No.Telepon Rumah / HP:...................

6.Pekerjaan (diisi jelas):...................

7.Pangkat / Jabatan:...................

8.Nama Kantor / Tempat Kerja:...................

9.Alamat Kantor / Tempat Kerja:...................

10.No.Telp Kantor / Tempat Kerja:...................

11.Pendidikan Terakhir:...................

12.Penghasilan per bulan:...................

VIII. DATA ORANG TUA ( IBU KANDUNG / WALI *)1.Nama lengkap ibu / wali:...................

2.Tempat tanggal lahir:...................

3.Agama (sesuai KTP):...................

4.Alamat Rumah:...................

5.No.Telepon Rumah / HP:...................

6.Pekerjaan (diisi jelas):...................

7.Pangkat / Jabatan:...................

8.Nama Kantor / Tempat Kerja:...................

9.Alamat Kantor / Tempat Kerja:...................

10.No.Telp Kantor / Tempat Kerja:...................

11.Pendidikan Terakhir:...................

12.Penghasilan per bulan:...................

IX. DATA ORANG LAIN YANG DAPAT DIHUBUNGI APABILA ORANG TUA / WALI TIDAK BISA DIHUBUNGI 1.Nama Lengkap:...................

2.Nomor telepon rumah / HP:...................

3.Hubungan dengan calon siswa:...................

Data yang tertulis di atas adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlakuSurakarta, ..........

Tanda tangan Orang Tua / Wali

.................................Calon Peserta Didik

.....................................

*) Coret yang tidak perluHal 2 dari 2