Formulir Pendaftaran PPDB 15

KEMENTERIAN AGAMA MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON PANITIA PPDB TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Pondok Pesantren An-Nashuha Kalimukti Kab. Cirebon 45193 Telp. (0231) 8665263 Fax. 8665335 e-mail : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. Data Pribadi 1. Nama Lengkap : ________________________________________________ 2. Nomor Induk : ________________________________________________ 3. Tempat, tanggal Lahir___________________________________________: 4. Jenis Kelamin : ________________________________________________ 5. Agama : ________________________________________________ 6. Status dalam Keluarga___________________________________________: 7. Anak ke : ________________________________________________ 8. Telepon : ________________________________________________ 9. Alamat Lengkap: ________________________________________________ B. Asal Pendidikan 1. Nama Sekolah : ________________________________________________ 2. Alamat : ________________________________________________ 3. No. Ijazah : ________________________________________________ 4. Tanggal/Bulan/Tahun_____________________________________________: 5. No. Tahun SKHUN : ______________________________________________ C. Identitas Orang Tua/Wali 1. Orang Tua Nama Ayah : ________________________________________________ Nama Ibu : ________________________________________________ Pekerjaan Ayah : ________________________________________________ Pekerjaan Ibu : ________________________________________________ Alamat : ________________________________________________

Upload
muhammadnurudinel-faqih
Category

Documents
view
12
download
7

Embed Size (px):

description

Formulir Pendaftaran PPDB MAN Kalimukti Kab. Cirebon Tahun Pelajaran 2015/2016

Transcript of Formulir Pendaftaran PPDB 15

KEMENTERIAN AGAMAMAN KALIMUKTI KAB. CIREBONPANITIA PPDB TAHUN PELAJARAN 2015/2016Pondok Pesantren An-Nashuha Kalimukti Kab. Cirebon 45193Telp. (0231) 8665263 Fax. 8665335 e-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. Data Pribadi1. Nama Lengkap:2. Nomor Induk :3. Tempat, tanggal Lahir:4. Jenis Kelamin:5. Agama:6. Status dalam Keluarga:7. Anak ke: 8. Telepon: 9. Alamat Lengkap:B. Asal Pendidikan1. Nama Sekolah:2. Alamat: 3. No. Ijazah: 4. Tanggal/Bulan/Tahun:5. No. Tahun SKHUN:

C. Identitas Orang Tua/Wali1. Orang TuaNama Ayah :Nama Ibu:Pekerjaan Ayah:Pekerjaan Ibu :Alamat: 2. Wali Nama Wali:Pekerjaan: Alamat:

D. Kelengkapan Persyaratan PendaftaranIjazahSKHUNFotokopi Kartu NISNFotoSKKB

2x33x4

Kalimukti, Juni 2015Pendaftar,

_____________________________