8/19/2019 FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU 2016_2.pdf

1/1

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KEHUTANAN NEGERI SAMARINDA

TAHUN AJARAN 2016/2017

I. DATA CALON SISWA

1.   Nama : ………………………………………………………2.  Tempat/tgl. Lahir : ………………………………………………………

3.  Jenis kelamin : ………………………………………………………

4. 

Agama : ………………………………………………………5.

 

Asal Sekolah : ………………………………………………………6.  Alamat Sekolah : ………………………………………………………

………………………………………………………

7.  Tahun Lulus : ………………………………………………………8.   No. Ijazah : ………………………………………………………9.

 

 No. SKHUN : ………………………………………………………10.  NISN : ………………………………………………………

11. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………

12. Tinggi Badan/Berat Badan: ……………………………………………………….

II. DATA ORANG TUA/WALI

1. 

 Nama Bapak : ………………………………………………………2.   Nama Ibu : ………………………………………………………3.  Agama : ………………………………………………………

4.  Pekerjaan : ………………………………………………………5.  Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………6.

 

Alamat Rumah : ………………………………………………………7.   No. HP/ Telepon : ………………………………………………………

III. NILAI AKADEMIK PADA RAPOT

NILAI AKADEMIK

IPA MATEMATIKA

SEMESTER SEMESTER

I II III IV V Rata2 I II III IV V Rata2

BAHASA INDONESIA BAHASA INGGRIS

SEMESTER SEMESTER

I II III IV V Rata2 I II III IV V Rata2

IV. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI

NO. DOKUMENKETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Pasfhoto 3x4cm sebanyak 5 (lima) lembar

2. Copy Raport Semester I s/d V

3. Copy Hasil Ujian Nasional

4. Akte Kelahiran/Akte Kenal

5. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepsek/Kepolisian

6. Surat Pernyataan Tidak Menikah

7. Surat Pernyaaan Bersedia Tinggal di Asrama

8. Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Tata Tertib Sekolah

9. Surat pernyataan Keabsahan Dokumen

10. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas…………….., ………………… 2016

Disahkan Oleh Panitia PSB Calon Peserta Didik,

(………………………………..………..) (………………………………………………..)