FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

ARYA SAPUTRA

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : ARYA SAPUTRA

Nama Panggilan : Arya

Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004

Usia : 15 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jln. Lintas Lakey Dusun Pandai Desa Kareke

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : _masarya11

Twitter : ~

Email : aryasaputrasamsung@gmail.com

Facebook : Arya Saputra

Nomor Telepon : 082 341 396 788

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1 Perbasi Cup Best Player /MVP 2019

2 Perbasi Cup Juara I 2019

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Leadership Training

Camp Peserta 2019

2 Sosialisasi Stunting Peserta 2019 Sertifikat

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Terciptanya Lingkungan NTB yang sadar betapa pentingnya Hak~Hak Anak dan ikut serta memenuhi Kegiatan dalam rangka membangun Generasi

yang Berkualitas

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Membangun Kinerja yang solid 2. Merangsang semua Pihak dalam Pemenuhan Hak Anak

3. Memperjuangkan Hak~Hak Anak 4. Memberikan apa yang harus didapatkan oleh anak, seperti Identitas

dan Pendidikan 5. Memperjuangkan Perlindungan Anak

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

Bermain dan Tertawa

(BeTa)

Menghabiskan waktu bersama anak~anak

untuk bermain dan tertawa

Gerakan Anti Pernikahan Anak (Geranak)

Memberikan Sosialisasi terhadap Usia Anak yang rentan melakukan Pernikahan Usia

Anak

Pembentukan Forum Anak Kelurahan/Desa

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

MIRAS DI KALANGAN REMAJA Minuman keras adalah minuman yang menimbulkan dan dapat membahayakan kaum remaja dan harus dijauhi, karena dapat merusak masa depannya. Di Dompu banyak remaja yang mengomsumsi miras. Pada saat ditanya “mengapa menggunakan miras ?” terkadang ada sekelompok anak yang menjawab, karena “galau” atau ada masalahnya langsung minum~ minuman keras yang mereka fikir akan mengurangi masalah, namun yang terjadi sebaliknya dan tidak kadang ada sebagian remaja yang mempunyai rasa ingin tahu yang tinggi. Ada terkadang anak~anak yang memiliki keterkaitan dengan iras adalah anak yang awalnya ingin mencoba menjadi kecanduan, karena demikian diharapkan kepada seluruh kalangan untuk memberi pengetahuan kepada kalangan anak~anak. Bahwa miras bukanlah hal yang pantas dikonsumsi untuk kalangan remaja. Ada daerah di temppat saya, yaitu Kecamatan Manggelewa, Manggelewa terkenal sebagai drop snipper untuk miras dan semacamnya serta di sana juga adalah salah satu tempat pengguna miras terbesar, bahkan terkadang tidak juga ada yang mengomsumsi narkoba.

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 22 Januari 2020

(ARYA SAPUTRA)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : ARYA SAPUTRA

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 22 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(ARYA SAPUTRA)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : S U P A R M I N

Orang Tua / Wali dari : ARYA SAPUTRA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 22 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(S U P A R M I N)

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada ARYA SAPUTRA, Asal Forum Anak

Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam

Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1 1…………..

2 2…………..

3 3…………..

4

4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/53/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : ARYA SAPUTRA

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas

Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si Pembina Utama Muda (IV/c)

Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 11/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : ARYA SAPUTRA

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/45/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd

N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : ARYA SAPUTRA Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004

Jenis Kelamin : Laki~Laki Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd Nip . 19690319 199412 1 002