FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA STAI ......Calon. 8-15 November 2019 4 Pengumuman Bakal Calon...

PROGRAM STUDI

1. S.1, PAI (Terakreditasi ) 2. S.1, PIAUD (Terakreditasi)

Alamat Kampus :Jalan Raya Depok–Sawangan Km. 2 No. 12 Kota Depok, 16435. Telp./Fax. (021) 77881434 Email :[email protected] Website : www.staialhamidiyahjkt.ac.id

No. Pendaftaran: .................. (diisi panitia)

FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON KETUA

STAI AL-HAMIDIYAH JAKARTA

PERIODE TAHUN 2020-2024

1 Nama lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………………

2 Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………

3 Jenis Kelamin : L / P *)

4 Status : Kawin / Belum Kawin *)

5 Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

No. Telp/ Fax. : …………………………………

No. HP:…………………………………………..

Email:…………………………………………….

6 Pekerjaan : ……………………………………………………

7 Alamat tempat bekerja : ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

No. Telp/ Fax. : …………………………………

No. HP:…………………………………………..

Email:…………………………………………….

8 NIK : ………………………………….…………………

9 N I P / NIDN : …………………………………/…………………

10 Pangkat/Golongan : ……………………………/………………………

11 Jabatan Fungsional : …………………………….………………………

mailto:[email protected]

PROGRAM STUDI



12 Pendidikan Terakhir : …………………………….…………………………

13 Pengalaman Manajerial : Kepala Pusat/Ketua Lembaga/KaPRODI/Wakil Ketua/

Ketua *) (Tertinggi yang pernah dijabat)

Lainnya (sebutkan) …………………………………

……………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon KETUA STAI Periode Tahun

2020-2024 serta bersedia memenuhi dan melengkapi syarat-syarat pendaftaran Bakal Calon

Ketua STAI AL-HAMIDIYAH JAKARTA sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta ,.....................................2019

Petugas Pendaftaran, Pendaftar,

(...................................................) (..............................................................)

NIDN.............................................. NIDN........................................................

Keterangan:

*) Coret yang tidak sesuai


PROGRAM STUDI



Persyaratan yang dilampirkan*):

1 Formulir yang telah diisi dan ditandatangani.

2 Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG), jika PNS.

3 Fotokopi SK pengangkatan jabatan fungsional dosen yang dilegalisir.

4 Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga.

5 Fotokopi SK jabatan manajerial paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan

lain yang dilegalisir.

6 Surat keterangan masa menjabat manajerial paling singkat 2 (dua) tahun dari pejabat

berwenang.

7

Asli surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter pemerintah.

8

Naskah visi dan misi kepemimpinan.

9

Naskah program peningkatan mutu Ketua STAI.

10

Fotokopi Ijazah S1 dan S2/S3 yang dilegalisir.

11

Fotokopi SK jabatan fungsional Lektor/Lektor Kepala/Profesor yang dilegalisir.

12

Fotokopi SK kenaikan pangkat dan golongan terakhir yang dilegalisir.

13

Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar.

14 Surat pernyataan kesediaan mencalonkan diri sebagai bakal calon ketua STAI

bermeterai 6000.

15

Daftar Riwayat Hidup.

16 Surat pernyataan bersedia mengikuti seluruh proses pemilihan Ketua STAI

bermeterai 6000.

17

Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran hukuman bermeterai 6000.

18

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisan (SKCK) yang masih berlaku.

19

Surat pernyataan tidak pernah mendapat hukuman disiplin pegawai bermeterai 6000.

20

Surat pernyataan keaslian dokumen bermeterai 6000.


PROGRAM STUDI



21

Surat Pernyataan bebas plagiasi bermeterai 6000.

22 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri selama proses pencalonan

bermeterai 6000.

Jakarta ,.....................................2019

Petugas Pendaftaran, Pendaftar,

(...................................................) (..............................................................)

NIDN.............................................. NIDN........................................................

Keterangan:

*) Beri tanda checklist () apabila dilampirkan.

Formulir pendaftaran dan lampiran dibuat rangkap 2 (untuk pendaftar dan panitia).

Catatan:


PROGRAM STUDI



DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KETUA

STAI AL-HAMIDIYAH JAKARTA PERIODE 2020-2024

I. DATA PRIBADI

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pangkat/Golongan

Jabatan Fungsional

NIK

NIP / NIDN

Bahasa Asing yang Dikuasai

Alamat Rumah

Telp/Fax

No. HP/Email

Alamat Kantor

No. Telp/Fax

II. DATA AKADEMIK

2.1 PENDIDIKAN

No. Nama Sekolah/

Perguruan Tinggi Jurusan/Prodi

Jenjang

Pendidikan

Tahun

Kelulusan Ket.


PROGRAM STUDI



2.2 SERTIFIKASI KOMPETENSI KEAHLIAN

No. Nama Asosiasi Profesi/Institusi Tingkat/Jenjang

Keahlian

Bidang Kompetensi

Keahlian Ket.

2.3 PELATIHAN/PENDIDIKAN NON FORMAL

No. Nama Lembaga Kursus/

Pendidikan Non Formal

Alamat

Institusi

Bidang

Keahlian

Lama

Pendidikan Sertifikat

(Ada/Tidak) Hari Bulan

2.4. MENJADI PEMBICARA/PEMAKALAH DALAM SEMINAR/LOKAKARYA/

SIMPOSIUM/KONFERENSI

No. Nama

Penyelenggara Nama Kegiatan Judul Makalah Tahun Ket.*)

*) P = pembicara, M = pemakalah, PM = pemakalah dan pembicara, R = penyanggah/

narasumber


PROGRAM STUDI



2.5. PENULISAN KARYA ILMIAH DALAM BENTUK BUKU/JURNAL

No. Judul Karya Tulis Jenis Karya*) Nama Penerbit/Jurnal Tahun Ket.**)

*) B = buku, J = jurnal

**) Internasional/Nasional Terakreditasi A/B/C; ISBN No.; ISSN No.

2.6 PENELITIAN DALAM 2 TAHUN TERAKHIR

No. Judul Penelitian Sumber Dana Tahun

2.7 PENGALAMAN MENGAJAR 2 TAHUN TERAKHIR

No. Nama Perguruan

Tinggi Jurusan

Mata Kuliah

Yang Diampu Ket.


PROGRAM STUDI



III. KEMAMPUAN MANAJERIAL DAN KEPEMIMPINAN

3.1 JABATAN STRUKTURAL (SETINGKAT KASUBBAG KE ATAS)

No. Jabatan Periode (Tahun) Keterangan

3.2 JABATAN DALAM ORGANISASI STRUKTURAL SELAIN PERGURUAN TINGGI

No. Nama

Organisasi/Institusi Jabatan

Alamat

Organisasi/Institusi

Periode

(Tahun) Keterangan

3.3 JABATAN DALAM KEPANITIAAN DI PERGURUAN TINGGI

No. Nama Kegiatan Jabatan Tahun Keterangan


PROGRAM STUDI



3.4 PENGHARGAAN YANG DITERIMA

No. Nama Penghargaan Nama Lembaga Pemberi Tahun Keterangan*)

*) Kolom Keterangan di isi dengan I = Internasional, N = Nasional, L = Lokal

..............., ….....……........... 2019

Yang membuat pernyataan,

(...................................................)

NIDN...........................................


PROGRAM STUDI



JADWAL PENJARINGAN PEMILIHAN KETUA STAI

NO AGENDA JADWAL

1 Pendaftaran Bakal Calon. 23-31 Oktober 2019

2 Pengembalian Formulir Pendaftaran dan

Kesediaan. 31 Oktober s.d 8 November 2019

3 Seleksi dan Verifikasi Berkas Dokumen Bakal

Calon. 8-15 November 2019

4 Pengumuman Bakal Calon Ketua. 25 November 2019

5 Proses Assesment. 27 November s.d 8 Desember 2019

6 Penyampaian presentasi rencana program

kerja. 9 Desember 2019

7 Penetapan hasil Assessment. 12 Desember 2019

8 Rapat Senat Pemilihan Calon Ketua. 15 Desember 2019

9

Pengajuan dan penyampaian hasil pemilihan

dari SENAT Ketua STAI periode 2020-2024

kepada Yayasan Islam Al-Hamidiyah.

16 Desember 2019

10 Rapat Yayasan Islam Al-Hamidiyah 17 Desember 2019

11 Pelantikan dan Pisah Sambut Ketua STAI

Periode 2020-2024. 19 Desember 2019


FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA STAI ......Calon. 8-15 November 2019 4 Pengumuman Bakal Calon...

Documents

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA STAI ......Calon. 8-15 November 2019 4 Pengumuman Bakal Calon...