1

NOMOR PENDAFTARAN :

(diisi Petugas)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

I. DATA PRIBADI

Nama lengkap (dengan gelar S1) : ………………………………………………………………………..

NIP/ NIPY : ………………………………………………………………………...

Tempat/tanggal lahir : ................................................. / ……………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………...

(untuk korespondensi) ………………………………………………………………………….

Kota : ………………………………… Kode Pos : ………………………

Nomor Telepon : (……….) ……………………… Nomor HP : ……………………...

II. INSTANSI ASAL

Jenis Pekerjaan : PNS Swasta

TNI/POLRI Belum Bekerja

Status Pekerjaan : Dosen Bukan Dosen

Nama Instansi : ………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………...............

Kota : ………………….................. Kode Pos : …………………………..

Nomor Telepon : (……….) ……………………………………………………………..

III. ASAL PENDIDIKAN S1

Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………..

Jurusan/Fakultas : ………………………...……… / ……………………………………

Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta - Ujian Negera th. ………………..

- IPK Ujian Negara ……...............

Tahun Masuk : ………………………. Tahun Lulus ……………………………..

IPK S 1 : ……………………….. Gelar Ijazah ……………………………...

IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH

Program S2 yang dipilih : ………………………. Minat Utama : ……………………..

Biaya Studi *) : BPPS Instansi

: Sendiri Beasiswa Lainnya ( ……………… )

Pas foto

3 X 4

Catatan : *) Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, diharuskan melengkapi/mengisi formulir permohonan beasiswa BPPS.

Beri tanda “ ” untuk pilihan yang sesuai.

2

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan dari pend. tambahan tersebut)

No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

VI. PENGUASAAN BAHASA ASING

Lisan Tulisan

Mendengar Berbicara Membaca Menulis

B S K B S K B S K B S K

Nama Bahasa

1.

2.

3.

4.

5.

Khusus untuk Bahasa Inggris

TOEFL Score*) : ____________________

*) lampirkan fotokopinya

B = Baik S = Sedang K = Kurang

VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

PENELITIAN

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

PUBLIKASI

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………..

3

VIII. REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang (sesuai dengan nama dalam form surat rekomendasi) yang

mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen atau

lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

Nama Alamat Profesi

IX. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UGM dapat melakukan

pengecekan seperlunya.

Tanggal :

Tanda tangan pelamar S2

………………………………………

Nama lengkap

4

X. PROYEKSI KEINGINAN

Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM adalah sebagai

berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi

tersebut:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

5

XI. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana

UGM adalah sesuai dengan aslinya.

2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, seperti

tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program

Pascasarjana Universitas Gadjah Mada sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.

…………….. , ………………....... 200….

Hormat saya

materai Rp 6.000

_________________________________

6

XII. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima,

maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah:

Nama :

Hubungan keluarga : *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ……………………..………….)

Tempat/tanggal lahir :

Nomor telepon :

Alamat :

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai dengan saya

menyelesaikn studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

…………….. , ………………....... 200….

Hormat saya

materai Rp 6.000

_________________________________

*) coret yang tidak perlu atau sebutkan

Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi/BPPS

7

XIII. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima,

maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah:

Nama instansi/sponsor :

Nomor telepon :

Alamat :

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya

menyelesaikn studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

…………….. , ………………....... 200….

Hormat saya

materai Rp 6.000

_________________________________

Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi sendiri/BPPS

8

XIV. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PASCASARJANA (S2)

1. Nama pelamar : …………………………………………………………………

2. Program studi yang dipilih : …………………………………………………………………

3. Lama waktu mengenal pelamar :

a. sebagai bawahan selama : …………… tahun

b. sebagai mahasiswa selama : …………… tahun

c. sebagai kolega selama : …………… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Hal-hal yang dianggap lemah :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan, pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi :

Nama : …………………………………………………………………………...

Jabatan : ……………………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Tanda tangan pemberi rekomendasi

( ……………………………………….. )

Catatan :

1. Beri tanda “ ” untuk yang sesuai

2. Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Dir. Program Pascasarjana UGM, lembaran ini dapat dilepas.

9

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PASCASARJANA (S2)

8. Nama pelamar : …………………………………………………………………

9. Program studi yang dipilih : …………………………………………………………………

10. Lama waktu mengenal pelamar :

a. sebagai bawahan selama : …………… tahun

b. sebagai mahasiswa selama : …………… tahun

c. sebagai kolega selama : …………… tahun

11. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Hal-hal yang dianggap lemah :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

12. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

13. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan, pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan

14. Pemberi rekomendasi :

Nama : …………………………………………………………………………...

Jabatan : ……………………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Tanda tangan pemberi rekomendasi

( ……………………………………….. )

Catatan :

1. Beri tanda “ ” untuk yang sesuai

2. Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Dir. Program Pascasarjana UGM, lembaran ini dapat dilepas.

10

KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN

PROGRAM MAGISTER HUKUM SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS GADJAH MADA

1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Sekolah Pascasarjana UGM dengan tulisan tangan,

huruf balok, memakai tinta berwarna hitam, yang beirisi tentang:

1.1 Data Pribadi

1.2 Form Surat Rekomendasi

1.3 Form Proyeksi Keinginan

1.4 Surat Pernyataan

Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) :

a. Salinan ijazah S-1 yang telah disahkan.

b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan

c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja)

d. Salinan TOEFL Institusional/International dengan skore minimum 400.

e. Menyerahkan makalah masalah hukum (minimal 5 lembar kertas folio)

f. Menyerahkan pas photo berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar dan 2 x 3 sebanyak

5 lembar.

2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp 500.000,00 (Lima ratus ribu rupiah) yang bersifat

non refundable.

3. Biaya kuliah sebesar Rp 35.000.000.,00 (tiga puluh lima juta rupiah) dapat dibayar sekaligus atau

diangsur setiap awal Kuartal dengan rincian sbb: Kuartal I Rp 15.000.000,00, Kuartal II Rp

10.000.000,00, Kuartal III Rp 10.000.000,00.

Catatan : Lamaran yang dikirm tidak lengkap, tidak akan kami proses.