JADWAL PENERIMAAN KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN CPNS

Di LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT HASIL SELEKSI PENERIMAAN TAHUN 2018

A. JADWAL :

No. KRITERIA PESERTA Waktu

Tempat Tanggal Pukul

1. Domisili di Kota

Pontianak, Kubu Raya

dan Mempawah

2 s.d 12 Januari 2019

08.00 s.d

15.00 WIB

BKD Provinsi

Kalbar

Bidang

Pengadaan

dan Mutasi

ASN (Lantai 3)

Nomor Telpon:

0561-736541 (157)

2. Domisili di luar Kota

Pontianak, Kubu Raya

dan Mempawah

2 s.d 14 Januari 2019

3. Domisili di Luar

Kalbar 2 s.d 16 Januari 2019

B. Dokumen persyaratan :

1. Surat Lamaran ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Barat di Pontianak

sebanyak 2 (dua) rangkap

(ditulis tangan dengan tinta hitam/ballpoint, pada kertas folio bergaris

dengan huruf balok dan ditandatangani diatas meterai Rp 6.000 surat

lamaran tertanggal setelah pengumuman hasil akhir/kelulusan sebagaimana

contoh terlampir);

2. Fotokopi Ijasah tingkat SD, SLTP, SLTA dan Perguruan Tinggi dan Transkrip

Nilai (Ijasah yang sama saat pelamaran) sebanyak 2 (dua) lembar dan

telah dilegalisir oleh pejabat yang telah ditentukan sebagaimana terlampir

(tanda tangan dan stempel asli bukan scan);

3. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi yang telah

dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap;

4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebanyak 2 (dua) rangkap yang ditandatangani

pada tanggal yang sama dengan Surat Lamaran dan bermeterai Rp 6.000

(untuk Asli dan (formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan

melalui website https://sscn.bkn.go.id (contoh DRH terlampir);

5. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan Catatan

Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia

(Resort/Daerah) yang masih berlaku (keterangan untuk syarat Pengangkatan

menjadi CPNS tanda tangan serta stempel asli bukan scan);

6. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan Sehat

Jasmani dan Rohani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah yang berstatus

PNS yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah (keperluan

untuk syarat pengangkatan menjadi CPNS dan tanda tangan serta stempel

asli bukan scan);

7. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan tidak

mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor, dan

zat adiktif (NAPZA) lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit

pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari

badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkotika

berikut hasil pengujian laboratorium (tanda tangan dan stempel asli bukan

scan).

8. Surat Pernyataan tidak pernah menjalani hukuman pidana dan lain-lain

(lima komitmen) ditandatangani dan bermeterai Rp 6.000 sebanyak 2 (dua)

rangkap (contoh terlampir);

9. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi atau pindah selama 10

(sepuluh) tahun sejak ditetapkan sebagai CPNS Provinsi Kalimantan Barat

yang ditandatangani dan bermeterai Rp 6.000 sebanyak 2 (dua) rangkap

(contoh terlampir);

10. Khusus formasi Tenaga Kesehatan melampirkan fotokopi Surat Tanda

Registrasi (STR) atau Surat Keterangan sedang proses (STR Sementara) oleh

pejabat yang berwenang (tanda tangan dan stempel harus asli bukan

scan);

11. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sah dan dilegalisir sebanyak 2 (dua)

rangkap (bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja);

12. Pasfoto berwarna dengan latar belakang merah (pakaian kemeja Putih lengan

panjang berdasi panjang warna hitam) bagi peserta berjilbab wajib mengenakan

jilbab warna putih dengan ukuran :

a. 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

b. 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;

13. Melampirkan Fotokopi :

a. Kartu Tanda penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar;

b. Kartu Keluarga (KK) sebanyak 2 (dua) lembar;

c. Akta Kelahiran sebanyak 2 (dua) lembar;

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebanyak 2 (dua) lembar.

e. Akta Nikah dan Akta Kelahiran Anak (bagi yang telah menikah) sebanyak

2 (dua) lembar.

Catatan :

Dokumen persyaratan dimasukkan dalam stopmap berwarna Orange dengan

menuliskan data yang terdiri dari Nama, Tempat & Tanggal Lahir, Alamat, Nomor

Handphone, Jabatan pada Formasi CPNS dan unit kerja penempatan.

CONTOH SURAT LAMARAN (ditulis tangan sendiri)

…………,…… …………2019

Kepada

Hal : Permohonan Pengangkatan Menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2018

Yth. Gubernur Kalimantan Barat di

Pontianak

Berdasarkan Pengumuman Gubernur Kalimantan Barat Nomor 811/2532/BKD-C tanggal 31 Desember 2018, dengan hormat yang bertandatangan

di bawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Pendidikan /Jurusan : Alamat : Nomor Telepon/HP : Mengajukan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2018 untuk formasi : Nama Jabatan : …………….. Kualifikasi Pendidikan : …………….. Lokasi penempatan : …………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan dokumen sebagai berikut : 1. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua)

lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap; 3. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi selama 10 (sepuluh) tahun

sejak diangkat CPNS; 4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian; 6. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah; 7. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA; 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan

ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 9. ……………………(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan) Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Nama Lengkap + gelar)

METERAI

6000

II. PENDIDIKAN

1 Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No. Tingkat NamaSekolah/PerguruanTinggi

Akreditasi Tempat STTB/IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal PejabatPenandatangan Depan Belakang

1 SD SDN 01 A PONTIANAK 14EA0101010 12 Mei 2005 SUGIYONO (KEPALA SEKOLAH) S.Pd

2 SLTP SMPN 03 A PONTIANAK 14DN0101010 …………….

dst…….

Catatan : Nama Pejabat Penandatangan di isi dengan Nama dan Jabatan yang menandatangani Ijazah ASLI

VII. KETERANGAN

No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ………………….. ………………….. Drs. GANTENG (KEPALA SEKSI YAMIN POLDA KALBAR) 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Catatan : Kolom NOMOR di isi nomor pada surat keterangan Kolom TANGGAL di isi tanggal pada surat keterangan

Kolom PEJABAT di isi nama pejabat dan jabatannya

(DRH ditulis dengan tangan, huruf kapital, balok dan tinta hitam)

CONTOH PENGISIAN DRH

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH

NO JENJANG

PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO

COPY

1 2 3 4

1 SD

SLTP

SMU

SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN.

KEPALA/KABAG/KABID/

KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN

PADA DINAS PENDIDIKAN DAN

KANTOR DEPAG KAB / KOTA.

2 UNIVERSITAS /

INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR / DEKAN / PEMBANTU

DEKAN BIDANG AKADEMIK.

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK.

4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK.

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS

PEJABAT YANG BERWENANG

DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS.

6 PTS AGAMA

HINDU/BUDHA/

KRISTEN/KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN

DAN DIREKTUR BIMAS

URUSAN AGAMA YANG

BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA KANWIL

AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB

KOTA DAN DIREKTUR.

SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN.

7 SEKOLAH

/AKADEMI/PT.

KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH /

AKADEMIK PT. KEDINASAN

YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/

DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.

YANG BERSANGKUTAN.

KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN.