FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

No Pendaftaran :(Diisi oleh Petugas)

Alamat Kampus :Jl. Kenyiri, Nomor 57 Tatasan Denpasar

Telepon/Fax (0361) 232980

PPROGRAM PASCASARJANA INSTITUT HINDU DHARMA NEGERI DENPASAR

2013

Pas Foto Hitam putih Ukuran 4 x 6 (diisi

oleh pelamar)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA PASCASARJANA IHDN DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap (dengan gelar) : …………………………………………………

2. NIP : …………………………………………………

NIK : …………………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………

6. Status Perkawinan : …………………………………………………

7. Alamat

a. Alamat Rumah : …………………………………………………

Telepon : …………………Fax/Email……………………

b. Alamat Kantor : …………………………………………………

Telepon : …………………Fax/Email……………………

c. Alamat Koresponden : …………………………………………………

Telepon : …………………Fax/Email……………………

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon karyasiswa/mahasiswa

Program Studi Brahma Widya pada Program Pascasarjana IHD Negeri Denpasar Tahun

Akademik 2013/2014.

Program yang dipilih adalah : Brahma Widya

Bersama ini saya lampirkan surat/keterangan sebagai berikut (masing-masing rangkap

dua) :

No Surat/Keterangan Ada Tidak Ada

1 Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp.300.000,00 dibayarkan langsung melali Bendahara Penerimaan SPP IHD Negeri Denpasar.

2 Salinan Ijazah Sarjana (S1) yang telah disahkan

3 Fotocopy transkrip nilai akademik yang telah disahkan

4 Riwayat Hidup, Pendidikan dan Pekerjaan (Form A)

5 Proyeksi Keinginan (Form B)

6 Portofolio Rencana Penelitian Tesis (Form C)

7 Melampirkan Data Akademik (Form D)

8 Surat Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon (Form E)

9 Surat Keterangan Jaminan sanggup membiayai studi samapai selesai, baik dari lembaga sponsor maupun dari biaya sendiri (Form F dan G)

10 Surat ijin/tugas belajar dari lembaga sponsor/instansi (Form H)

11 Surat Pernyataan kesediaan memberikan sumbangan (Form I)

12 Amplop berperangko Kilat dengan alamat calon mahasiswa untuk pemberitahuan hasil seleksi

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan oleh pengelola PPs IHDN Denpasar Program Studi Brahma Widya dalam mengadakan seleksi bagi pelamar.

………………, ……………………. Pelamar,

………………………………………NIP/NIK. …………………………...

FORM ARIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN

A. RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ……………………………..………………………..

Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………..………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………..………………………..

Agama : ……………………………..………………………..

Status Perkawinan : ……………………………..………………………..

Alamat Rumah : ……………………………..………………………..

a. Jalan : ……………………………..………………………..

b. Kelurahan/Desa : ……………………………..………………………..

c. Kecamatan : ……………………………..………………………..

d. Kabupaten/Kodya : ……………………………..………………………..

e. Propinsi : ……………………………..………………………..

f. Telepon : ……………………………..………………………..

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijasah transkrip akademis yang sudah dilegalisir, rangkap 2)

No UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI NAMA DAN TEMPAT

JURUSAN TAHUN IJAZAHGELARMULAI SELESAI

2. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir / sertifikat rangkap 2)

NO NAMA DAN TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA

PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA BAHASA

LISAN TULISAN

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS

B S K B S K B S K B S K

B = BAIK S = SEDANG K = KURANG

C. PEKERJAAN (INI MENURUT CALON)

1. Dosen Tetap :

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : …………………………..

Menjabat jabatan structural/ketua la/ jurusan : (Ya/Tidak)

Jabatan fungsional : (Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)

2. Karyasiswa (bukan Dosen)

Jenis pekerjaan : ……………………………..………………………..

Jabatan Struktural : ……………………………………..………………..

Tahun mulai kerja di instansi tempat kerja : …………………………………

Alamat kantor : ……………………………….………………………

3. Kegiatan Lain yang pernah anda lakukan

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Catatan : semua keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, dan pengelola PPs IHD

Negeri Denpasar dapat melakukan pengecekan bilamana perlu.

FORM B :PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Studi Brahma Widya di PPs IHD

Negeri Denpasar adalah sebagai berikut :

(Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan

kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S2) di IHDN Denpasar adalah:

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S2 IHDN Denpasar adalah :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

FORM C :

PROTOFOLIO RENCANA PENELITIAN TESIS

Buatlah uraian ringkas mengenai rencana penelitian tesis yang akan saudara teliti

sebagai salah satu syarat untuk memperoleh derajat magister (S2) yang relevan dengan

bidang konsentrasi yang ada di Program Studi Brahma Widya. Uraikan secara ringkas

tentang rencana penelitian (tesis) saudara sesuai dengan unsur-unsur berikut.

1. Rencana Judul Penelitian

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. Tujuan Penelitian

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

3. Manfaat Penelitian

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4. Cara Penelitian (Metode Penelitian)

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5. Prediksi Temuan Hasil Penelitian

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

FORM D :

LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1. Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1)

(Menurut format Almamater dan dilegalisir)

2. Sertifikasi pelatihan, seminar, lokakarya yang diperoleh

Nama Pelatihan/Seminar/

Lokakarya

Instansi Pemberi

Sertifikat/Piagam

Tahun

………………………….. …………………………………. …………….

………………………….. …………………………………. …………….

3. Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

HASIL PENELITIAN

Judul Tahun Selesai

……………………………………………………

.

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

.....................................

……………………….

……………………….

……………………….

HASIL PENERBITAN

Judul Buku Tahun Terbit

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………..

………………………..

Judul Artikel Tahun Terbit

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………..

………………………..

4. Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

…………………………… ……………………… ………………….

5. Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur (R/K/D)

Pembantu R/K/D

Dekan

Pembantu Dekan

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga/Pusat

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

…………………………………….

……………………………………

……………………………………

FORM E :

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA

1. Nama Lengkap : --------------------------------------------------------

2. NIP/No. Yayasan : --------------------------------------------------------

3. Program Studi yang diikuti : --------------------------------------------------------

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai bawahan : Selama …………………….tahun

b. Sebagai mahasiswa : Selama …………………….tahun

c. Sebagai Kolega : Selama …………………….tahun

5. Berikan penilaian saudara menurut keadaan sebenarnya mengenai kemampuan-

kemampuan pelamar sepanjang pengetahuan Saudara seperti yang dikemukakan

di bawah ini, dengan memberikan tanda silang yang sesuai dengan penilaian

saudara, dan mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

Perhatian :Penilaian Kelayakan Akademik ini diisi oleh recommender dan pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam Amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang anda nilai

1. Kemampuan Berpikir (Khususnya Kemampuan membuat analisis dan sintesis)

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan

3. Minat dan kebiasaan membaca4. Produktivitas kerja (dilihat dari

karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan).

5. Dedikasi terhadap pekerjaan atauProfesi

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

KRITERIASangat kurang

Kurang Cukup Baik Sangat Baik

Motivasi

Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan

Disiplin

Tanggung jawab

Objektivitas/Inisiatif

Kreativitas

Kepercayaan pada diri sendiri

Penyesuaian diri

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

D. Dalam Mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

E. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar

6. Kecermatan dalam bekerja

7. Kesanggupan bekerja secara mandiri

1. Kesediaan bekerja sama

2. Kesediaan membantu

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik

4. Kejujuran

Berhasil dengan baik

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

Bersedia diminta pertimbangan

Tidak bersedia diminta pertimbangan

F. Pemberi rekomendasi :

Nama : ……………………………………..…………………..

Jabatan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Tanda tangan pemberi rekomendasi

(…………………………………)

Catatan :Rekomendasi ini diisi oleh atasan langsung, apabila dari Instansi pemerintahRekomendasi ini harap dikirim langsung ke PPs IHD Negeri Denpasar, dengan amplop yang disediakan.

FORM F :SURAT PERNYATAAN CALON

DENGAN BIAYA INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

NIP : ………………………… (bagi PNS/Peg/DPK)

NIK : ………………………… (bagi PTS)

Menyatakan bahwa selama proses amaran Program Studi Brahma Widya di PPs Institut

Hindu Dharma Negeri Denpasar, saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan

S2 ditanggung oleh :

Nama Instansi/Sponsor : …………………………………………………

Alamat Instansi/Sponsor : …………………………………………………

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya

menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana IHD Negeri Denpasar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

……………………………..

FORM G :SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

DENGAN BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran

dan Pendidikan Program Studi Brahma Widya di PPs IHD Negeri Denpasar, saya

menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 ditanggung oleh ::

Nama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

NIP : ………………………… (bagi PNS/Peg/DPK)

NIK : ………………………… (bagi PTS)

Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai saya menyelesaikan studi S2 di Program

Studi Magister Ilmu Pendidikan Agama Hindu Program Studi Brahma Widya di PPs IHD

Negeri Denpasar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

……………………………..

FORM H :SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANADENGAN BIAYA SENDIRI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan

bidang ilmu, saya menugaskan kepada :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………

2. NIP/NIK : …………………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………

5. Agama : …………………………………………………

7. Tempat Kerja : …………………………………………………

8. Jabatan : …………………………………………………

Untuk mengikuti perkuliahan pada Program Studi Brahma Widya, sesuai Bidang

Konsentrasi yang ada di PPs IHD Negeri Denpasar..

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

…………………,…………………

( ___________________________ )

NIP/NIK :

Catatan :

Pernyataan penugasan dapat dilengkapi setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus dan melakukan pendaftaran

ulang

FORM I :SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN UNTUK BIAYA MATRIKULASI

DAN ORIENTASI PROGRAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………

No. Pendaftaran : …………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program Studi

Brahma Widya PPs IHD Negeri Denpasar, maka selain membayar SPP yang ditentukan

oleh Ketua Program Studi Brahma Widya, saya bersedia memberi Sumbangan untuk

kegiatan matrikulasi dan orientasi program dengan besaran biaya Rp. 500.000 (Lima

Ratus Ribu Rupiah).

Sumbangan tersebut saya berikan untuk membantu program studi dalam

memberikan matrikulasi dan orientasi program terkait dengan mata kuliah tertentu,

mengingat tidak tersedianya dana yang bersumber dari DIP, DIK, DIK-S untuk

melaksanakan kegiatan yang dimaksud. Sumbangan tersebut akan saya bayar pada saat

mendaftar kembali setelah diterima sebahai mahasiswa Program Studi Brahma Widya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………………

Karyasiswa,

___________________________

(Nama terang dan tanda )

FORM J :SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN DANA PARTISIPASI PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………

No. Pendaftaran : …………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program Studi

Brahma Widya PPs IHD Negeri Denpasar, maka selain membayar SPP yang ditentukan

oleh Ketua Program Studi Brahma Widya, saya bersedia memberi Sumbangan Dana

Partisipasi Pendidikan (SDPP) sebesar Rp. 1.000.000 (Satu juta rupiah) untuk kelancaran

belajar mengajar dengan besaran biaya ditetantukan kemudian.

Sumbangan Dana Partisipasi akan saya bayar setiap awal semester (bersamaan

dengan pembayaran SPP pada saat herregestrasi setiap semester).

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………………

Karyasiswa,

___________________________

(Nama terang dan tanda )

Syarat tambahan mengumpulkan foto berwarna :

1. foto 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar

2. foto 4x 3 cm sebanyak 4 lembar