1PETUNJUK PENGISIANFORMULIR

KREDIT MULTI GUNA kiSELDANA BANK MANDIRI

A. Formulir Kredit Multi Guna kiSEL Dana Bank Mandiri, terdiri dari :

1. Perjanjian Kredit2. Surat Kuasa / Pernyataan Kredit Anggota

B. Tidak diperkenankan merubah isi kalimat yang ada dalam Perjanjian Kredit

C. Nomor Perjanjian Kredit diisi oleh Pelayanan Anggota kiSEL Kantor Pusat

D. Setiap tanda ................................. diisi oleh Anggota kiSEL (Debitur)

E. Setiap tanda Bintang * coret salah satu.

F. Surat Kuasa / Pernyataan Pembiayaan Anggota, diisi Oleh Anggota (pemohon kredit) dan di TTD oleh Manager Payroll & HRIS PT.TELKOMSEL Kantor Pusat

PIC Pelayanan Anggota kiSEL Kantor Pusat yang akan mengajukan ke Manager Payroll & HRIS PT.TELKOMSEL Kantor Pusat.

G. Apabila Syarat & Ketentuan Pembiayaan telah lengkap, dokumen dikirim langsung ke :

UP: Cempaka Dewi & ChairiyanikiSEL Member ServicesGraha Sucofindo Lt.11

JL.Raya Pasar Minggu Kav.34Jakarta 12780

H. Dokumen dikirim harap dilampirkan Tanda Terima Dokumen, dan mencantumkan No.Fax sebagai bukti Penerimaan Aplikasi.

2TANDA TERIMA DOKUMEN APLIKASIPEMBIAYAAN MULTI GUNA kiSEL

DANA BANK MANDIRI

DEBITUR : ANGGOTA

NAMA :

NIK :

NO.TLp/HP :

WILAYAH :

TGL PENGIRIMAN BERKAS :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

1 Formulir Aplikasi :- Perjanjian Kredit- Surat Kuasa

2 Foto Copy KTP (menikah) :- Suami- IstriFoto Copy KTP (single) :- Ybs

3 Foto Copy ID Card4 Foto Copy Kartu Keluarga5 Slip Gaji Bulan Terakhir6 Foto Copy SK

( ) cek list kelengkapan persyaratan

Tanda Terima Dokumen di Fax ke No :.

Dikirim, DiterimaTgl Terima Dokumen:..

_____________ _____________________Pemohon Kredit Pelayanan Anggota

* coret salah satu

3PERJANJIAN KREDIT

Nomor : ..

Yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

I. Koperasi Karyawan PT. Telekomunikasi Selular (KISEL), -------------------------------------------Berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, beralamat di Graha Sucofindo Lt. B1, Jl. Raya Pasar Minggu Kav. 34, Jakarta Selatan 12780, dalam hal ini diwakili oleh salah satu pengurus dibawah ini :a. Tubagus Husniyullah, selaku Ketua Koperasi bertempat tinggal di Bekasi, beralamat di Jati

Bening Estate B-4 No.4 Rt 004/013 Kelurahan Jati Bening, Kecamatan Pondok Gede, Kotamadya Bekasi, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 327.508.150.165.0014 berlaku sampai dengan tanggal 16-01-2014.

b. Tuan Agus Kusdinar, selaku Sekretaris Koperasi, bertempat tinggal di Kota Bandung, Jl.SMP 18 No 11 Rt 007 Rw 002 Kelurahan Marga Senang Kecamatan Marga Cinta, pemegang KartuTanda Penduduk 1050220211673001 berlaku sampai dengan tanggal 02-11-2009

c. Yohanes Dwi Haryanto, selaku Bendahara Koperasi bertempat tinggal di Jakarta, beralamat di Jl. Madrasah III No. 1 Rt 004/002 Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit, Kotamadya Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 09.5402.160465.0479 berlaku sampai dengan tanggal 16-04-2013.

Berdasarkan Surat Kuasa dari Bank Mandiri No. SBDC.JSD/203/2007 tanggal 27 September 2007, dengan demikian bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Koperasi Karyawan PT.Telkomsel (KISEL) dan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, sebagai KREDITUR, yang untuk selanjutnya akan disebut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KREDITUR ---------------------------------------------------------

II. Tuan/Ny*..... , -----------------------------------Bertempat tinggal di ., beralamat di Jalan , Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : .. berlaku sampai dengan tanggal .. dan untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian Kredit ini telah memperoleh persetujuan dari Tuan/Ny*..., selaku Suami/Isteri*, beralamat di., Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : .., berlaku sampai dengan tanggal ....------------------------------------------------------------------------------------------------------yang turut hadir dan ikut menandatangani Perjanjian ini sebagai DEBITUR untuk selanjutnya akan disebut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DEBITUR --------------------------------------------------------------

Para pihak bertindak dalam kedudukan masing-masing seperti tersebut di atas, terlebih dahulu menerangkan dan mempermaklumkan hal-hal sebagai berikut : -------------------------------------------

1. Bahwa DEBITUR telah mengajukan permohonan kredit kepada KREDITUR sesuai Aplikasi Permohonan Kredit DEBITUR tanggal . dan selanjutnya, KREDITUR telah menyetujui untuk memberikan Kredit dan dengan perjanjian ini mengikatkan diri untuk menyediakan fasilitas kredit sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat pembiayaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Bahwa DEBITUR dalam rangka pembelian barang dan atau untuk keperluan lainnya memerlukan pembiayaan untuk memenuhi hal tersebut. KREDITUR telah memberikan pembiayaan untuk kepentingan DEBITUR yang dananya berasal dari PT Bank Mandiri (Persero) Tbk berkedudukan di Jakarta.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa berdasarkan ketentuan, pembiayaan oleh KREDITUR kepada DEBITUR diatur akan berlangsung menurut ketentuan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------

a. DEBITUR untuk dan atas nama KREDITUR mengajukan pinjaman kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, untuk memenuhi kepentingan DEBITUR dengan pembiayaan yang disediakan oleh KREDITUR dan selanjutnya KREDITUR memberikan pinjaman tersebut kepada DEBITUR sebagaimana DEBITUR mengajukan pinjaman dari KREDITUR dengan jumlah pinjaman yang

4telah disepakati oleh DEBITUR dan KREDITUR, tidak termasuk biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan akad ini.----------------------------------------------------------------------

b. Pemberian pinjaman tersebut dilakukan oleh PT Bank Mandiri (Persero),Tbk kepada DEBITURdengan persetujuan dan sepengetahuan KREDITUR.--------------------------------------------------------

c. KREDITUR membayar jumlah pokok pinjaman ditambah margin keuntungan atas fasilitas kredit ini kepada DEBITUR dalam jangka waktu yang telah disepakati oleh kedua belah pihak, sehingga karenanya sebelum DEBITUR membayar lunas jumlah pokok pinjaman dan margin keuntungan kepada DEBITUR, KREDITUR berutang kepada DEBITUR.-------------------------------

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, dengan ini para pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kredit dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : --------------------------

Pasal 1Limit, Tujuan, Sifat Kredit, Jangka Waktu Kredit

1. Limit Kredit. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kredit ini, KREDITUR setuju untuk memberikan pinjaman kepada DEBITUR untuk jumlah yang tidak melebihi limit kredit sebesar Rp...... (... rupiah)---------------------------

2. Tujuan Penggunaan Kredit ----------------------------------------------------------------------------------------------DEBITUR wajib menggunakan Kredit yang dimaksud dalam Perjanjian Kredit ini semata-mata untuk tujuan produktif dan atau konsumtif bagi anggota koperasi/end user.--------------------------------

3. Sifat kredit. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fasilitas Kredit dalam Perjanjian ini bersifat Aflopend dan di angsur tetap setiap bulan. ----------------

4. Jangka waktu kredit. -------------------------------------------------------------------------------------------------------Persetujuan KREDITUR untuk memberikan Kredit yang dimaksud dalam Perjanjian Kredit ini kepada DEBITUR hanya berlaku untuk jangka waktu ........ (.........................................) bulan terhitung sejak tanggal pencairan kredit. -----------------------------------------------------------------------------

Pasal 2Penarikan Kredit

1. Kredit dapat ditarik setelah DEBITUR memenuhi seluruh syarat syarat sebagai berikut : -----------

a. Perjanjian Kredit telah ditandatangani oleh DEBITUR dan Isteri di atas meterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Telah menyerahkan : --------------------------------------------------------------------------------------------------- Foto copy Aplikasi Permohonan Kredit dari end user yang telah disetujui Koperasi. -------------- Foto copy Slip gaji end user.-------------------------------------------------------------------------------------- Foto copy KTP dan Kartu Pengenal Pegawai/end user.--------------------------------------------------- Foto copy Surat Kuasa dari masing-masing end user untuk memotong gaji setiap bulan yang

akan digunakan untuk membayar kewajiban kepada Bank Mandiri.----------------------------------- Foto copy Buku Tabungan Bank Mandiri a/n end user (apabila ada) ---------------------------------

c. Telah menyerahkan bukti penutupan asuransi jiwa yang ditutup melalui Perusahaan Asuransi rekanan KREDITUR atau covernote dari pihak asuransi yang menyatakan bahwa masih dalam proses. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Penarikan Kredit dilakukan oleh DEBITUR sekaligus. ------------------------------------------------------------

3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh hari) hari kalender sejak ditandatanganinya Perjanjian Kredit ini, salah satu syarat Penarikan Kredit sebagaimana tersebut dalam ayat 1 di atas tidak dipenuhi oleh DEBITUR dengan cara yang dapat diterima baik oleh KREDITUR, maka KREDITUR berhak

5membatalkan pemberian Kredit dan mengakhiri Perjanjian Kredit ini dengan cara memberitahukan secara tertulis mengenai hal tersebut kepada DEBITUR. -------------------------------------------------------

Pasal 3Bunga dan Biaya-Biaya Lainnya

1. Bunga -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEBITUR wajib membayar Bunga kepada KREDITUR sebesar 14% (empat belas persen) per tahun yang dihitung secara floating. Bunga dibayar efektif setiap bulan bersamaan angsuran pokok; ------

2. Biaya. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Sehubungan dengan persetujuan pemberian Kredit oleh KREDITUR kepada DEBITUR

berdasarkan Perjanjian Kredit ini, DEBITUR wajib membayar : -------------------------------------------

(i) Provisi Kredit sebesar 0,5% (nol koma lima persen) dihitung dari limit kredit.----------------------(ii)Biaya premi asuransi jiwa ---------------------------------------------------------------------------------------

Biaya provisi, premi asuransi jiwa tersebut diatas dibayarkan dari pencairan fasilitas kredit.------

b. Selain biaya-biaya yang disebutkan di atas, segala biaya dan pengeluaran yang dibuat olehdan untuk KREDITUR atau DEBITUR berkenaan dengan Perjanjian Kredit, harus ditanggung dan dibayar oleh DEBITUR atas permintaan pertama KREDITUR. --------------------------------------

Biaya-biaya yang telah dibayarkan oleh DEBITUR kepada KREDITUR tidak dapat ditarik kembali oleh DEBITUR karena sebab pembatalan atau oleh sebab apapun juga. ----------------------------------

Pasal 4Denda

Apabila DEBITUR melalaikan kewajibannya dengan tidak atau terlambat membayar jumlah yang wajib dibayar oleh DEBITUR berdasarkan Perjanjian Kredit ini, yang cukup dibuktikan dengan lewatnya waktu, maka atas jumlah yang tidak atau terlambat dibayar tersebut, DEBITUR dikenakan denda sebesar 2 % (dua persen) per tahun di atas suku bunga. --------------------------------------------------

Pasal 5WANPRESTASI

Menyimpang dari ketentuan dalam pasal-pasal di atas, KREDITUR berhak menagih kewajiban berupa pokok dan margin keuntungan/fee termasuk biaya lain, dengan seketika dan sekaligus dan akan menjadi jatuh tempo bilamana : -------------------------------------------------------------------------------------

a. DEBITUR tidak membayar angsuran selama 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu pembiayaan dan tidak memenuhi salah satu kewajibannya yang telah ditetapkan dalam Perjanjian. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Apabila terdapat suatu janji, pernyataan, penjaminan berdasarkan Perjanjian ini maupun berdasarkan suatu surat, atau buktibukti lain ternyata tidak benar atau menyesatkan.---------------

c. DEBITUR dinyatakan berada dibawah pengampuan atau karena apapun juga tidak berhak mengurus dan menguasai kekayaannya. --------------------------------------------------------------------------

d. DEBITUR mengundurkan diri atau terkena pemutusan hubungan kerja atau meninggal dunia.-----e. Kekayaan DEBITUR seluruhnya atau sebagian disita oleh pihak lain. -------------------------------------f. DEBITUR menurut pertimbangan KREDITUR melanggar peraturan/ketentuan serta tidak

memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.-------------------------------------

Bilamana DEBITUR melakukan wanprestasi sebagaimana disebutkan diatas maka dengan ini DEBITUR memberi kuasa kepada KREDITUR untuk menyerahkan, menjual mengalihkan dengan cara apapun juga, atas seluruh jaminan kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. guna penyelesaian pembiayaan DEBITUR.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

6Pasal 6Lain-lain

Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, maka DEBITUR dan KREDITUR akan mengaturnya bersama secara musyawarah untuk mencapai mufakat berdasarkan kesepakatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Perjanjian Kredit ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas kertas bermeterai cukup dan efektif berlaku semenjak ditandatangani oleh Debitur.--------------------------------------------------

Koperasi Karyawan PT. Telekomunikasi Selular

Materai Rp 6000

Pengurus Koperasi Debitur Suami/Istri*

7SURAT KUASA / PERNYATAAN KREDIT ANGGOTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..............

NIK :...........................................................................................................

Divisi :..............

Bagian :...........................................................................................................

Jabatan :..........

Status Kepegawaian :..........

Lokasi Kerja :..........

Nama Gadis Ibu Kandung :...........................................................................................................

Cabang & Bank :...........................................................................................................

No.Rekening :...........................................................................................................

No.Tlp /No.HP :...........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima fasilitas pembiayaan dari Koperasi Telekomunikasi Selular (ki-SEL) dengan kondisi sebagai berikut :

Besarnya pembiayaan :Rp. ...........................

Terbilang :..........................

Jangka Waktu :..................(...) Bulan

Angsuran Perbulan :Rp..................

Terbilang :...................

Suku Bunga :......................% (.......................)

Tujuan Penggunaan :...................

Pernyataan dan pemberian kuasa dari Pemohon.

1. Untuk pelunasan fasilitas pembiayaan tersebut, saya memberikan kuasa penuh yang tidak dapat dibatalkan/dicabut kepada PT.Telekomunikasi Selular guna mendebet gaji / tunjangan lainnya yang selanjutnya dibayarkan kepada ki-SEL sebagai angsuran bulanan atau pelunasan pembiayaan yang saya peroleh dari ki-SEL.

2. Apabila saya berhenti bekerja, sedangkan fasilitas pembiayaan saya belum lunas maka KOPERASI TELEKOMUNIKASI SELULAR (ki-SEL) berhak menerima kompensasi seluruh hak saya yang berupa uang pesangon, kompensasi dalam bentuk lainnya guna pembayaran sisa pinjaman yang belum lunas.

3. Apabila seluruh kompensasi tunjangan masih belum mencukupi pelunasan kredit, Saya bersediamelunasi sisa pinjaman diatas baik secara tunai ataupun dengan harta milik pribadi maupun keluarga saya.

Demikian surat kuasa / pernyataan kredit ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

..................,2009Pemohon Kredit, Mengetahui, Mengetahui,

Suami / Istri* Manager Payroll & HRISPemohon kredit PT.Telkomsel

Materai6000

(...) (.) ()

8APLIKASI PERMOHONAN KREDIT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..............

NIK :...........................................................................................................

Divisi :..............

Bagian :...........................................................................................................

Jabatan :..........

Status Kepegawaian :..........

Lokasi Kerja :..........

No.Tlp /No.HP :...........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman uang kepada Koperasi Telekomunikasi Selular (ki-SEL) dengan kondisi sebagai berikut :

Besarnya pembiayaan :Rp. ...........................

Terbilang :..........................

Jangka Waktu :..................(...) Bulan

Angsuran Perbulan :Rp..................

Terbilang :...................

Suku Bunga :......................% (.......................)

Tujuan Penggunaan :...................

..................,2009Pemohon Kredit,

(...)

Persetujuan Koperasi Telkomsel :

Besarnya pembiayaan :Rp. ...........................

Terbilang :..........................

Jangka Waktu :..................(...) Bulan

Angsuran Perbulan :Rp..................

Terbilang :...................

Suku Bunga :......................% (.......................)

KOPERASI TELKOMSEL..................,2009

(...) (.)

9