8/15/2019 Formulir-K2

1/2

8/15/2019 Formulir-K2

2/2

1. No Peserta :

2. Nama :

3. Tempat / Tangal Lahir : Kab / Kota : Prop. :

Tanggal :

4. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan ( Lingkari yg sesuai )

5. Agama : 1. Islam 4. Hindu 7. Lainnya

( Lingkari yg sesuai ) 2. Protestan 5. Budha

3. Katolik 6. Konghucu

6. Alamat :

Kab / Kota : Prop. :

Kode Pos : Telp/Hp :

7. Pekerjaan / Jabatan :

( diisi sesuai jabatan saat ini misal. Guru kelas, TU, Administrasi dll)

8. Unit Organisasi :

( diisi unit kerja yang ditempati saat ini)

9. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan :

Jurusan : No :

Nama Sekolah :

10.Pendidikan Terakhir :

Jurusan : No :

Nama Sekolah :

11 Riwayat SK dari Awal smp akhir: s/d

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, apabila dikemudian hari

terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Surabaya,

Kepala: PNS yang mengisi,

Nama : Nama :

NIP : NIP :

Tanggal SKNo. Surat Keputusan

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KOTA SURABAYAFORMULIR PENDATAAN TENAGA HONORER KATEGORI II

No Unit Kerja Mulai SampaiPejabat yangMengangkat

Foto 3 x 4berwarna