HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Of North Sumatera

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap anda :

Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :

Alamat lain yang dapat dihubungi :

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

Judul Penelitian :

DAFTAR PERTANYAAN :1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :

Penderita

Non Penderita

Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :_65_(orang/ekor/lain-lain)*

3. Keterangan perhitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus : n = N . Z1-/2 p . (1-p)

(N-1)d + Z1-/2 p . (1-p)

sehingga didapatkan besar sampel adalah 65 orang. Menggunakan data primer yaitu data

yang diperoleh dari responden.4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 1 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan mahasiswa Fakultas Pertanian mengenai definisi, cara penularan, gejala, komplikasi, serta pencegahan mengenai Infeksi Menular Seksual (IMS). Alasan dilakukannya penelitian karena menurut asumsi peneliti pengetahuan mahasiswa non-medis tentang IMS kemungkinan masih kurang. Penelitian ini juga dapat digunakan sebagai masukan bagi pihak fakultas tersebut mengenai tingkat pengetahuan mahasiswanya mengenai IMS sehingga perlu atau tidaknya dilakukan penyuluhan disana.6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :

Masalah etik yang mungkin timbul adalah kerahasiaan data subjek dalam penelitian ini. Peneliti tidak akan menggunakan data subjek untuk kepentingan selain dari tujuan penelitian ini.7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).

Tidak pernah dilakukan percobaan terhadap hewan, karena penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan yang hanya dapat dimengerti oleh manusia.8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!

Penelitian ini menggunakan desain cross sectional. Pengambilan data hanya satu kali dengan cara penyebaran kuesioner. Data subjek yang diambil berupa jawaban responden di dalam kuesioner tersebut kemudian dilakukan penilaian. Data kemudian diolah dengan SPSS.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).

Penelitian ini tidak melakukan intervensi terhadap subjek, sehingga bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung dapat dihindari.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)

Penelitian sebelumnya bertujuan mengetahui pengetahuan IMS pada mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat yang dimana termasuk dalam fakultas medis (kesehatan), sehingga tingkat pengetahuannya cukup baik mengenai IMS. Melalui hasil penelitian sebelumnya, peneliti ingin mengetahui bagaimana tingkat pengetahuan IMS pada mahasiswa non- medis yaitu pada Fakultas Pertanian USU.11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.

Penelitian ini akan menghasilkan data yang dapat digunakan pada penelitian selanjutnya dan dapat digunakan sebagai pertimbangan pihak fakultas apakah perlu mengadakan penyuluhan mengenai IMS di fakultasnya. Penelitian ini tidak dapat dilaksanakan pada orang sakit.12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik simple random sampling (acak sederhana). Seluruh sampel adalah mahasiswa yang tentu saja sehat secara jasmani maupun rohani sehingga dapat menjawab pertanyaan dalam kuesioner dengan baik. 13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!

Peneliti akan memberikan alat tulis berupa pulpen yang akan diberikan kepada subyek setelah pengambilan data selesai. Peneliti akan menjamin kerahasiaan dari identitas pasien.14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :

a. hubungan dokter pasien

b. Hubungan guru murid

c. Hubungan majikan - anak buah

d. Mitra

e. Keluarga

f. Rekan mahasiswa15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!

Penelitian dilakukan dengan mencatat data yang diambil sebanyak 1 kali karena menggunakan desain cross sectional. Data kemudian diolah dengan SPSS.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.

Peneliti akan menjelaskan kepada subjek tentang tujuan disebarkannya kuesioner yang akan dilakukan dalam penelitian ini. Kemudian peneliti memohon kesediaan subyek agar bersedia menjadi sampel penelitian, baik secara lisan maupun tulisan.17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)

a. Ya

b. Tidak Medan, 10 Juli 2013Mengetahui,Menyatakan :

Dosen PembimbingPeneliti Utama

(dr. Syahril Rahmat Lubis, Sp.KK(K))(Rana Fathiyya Srg)NIP. 19501022 1982 111 001NIM. 100100156 1

2

3

4

5

6

7

Ra Rana Fathiyya Siregar

Jl. Karya Wisata Komplek Johor Indah Permai 1 Blok VI No 66 Medan

085261989441/ranafathiyya@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan

Gambaran Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Pertanian Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara Angkatan 2009 tentang Infeksi Menular Seksual