![LAMPIRAN II. FORMULIR ISIAN 1. FORMULIR …politeknikcilacap.ac.id/wp-content/uploads/2015/04/formulir-isian... · HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun [1] Kelas IPA[2] Kelas IPS[2]](https://static.fdokumen.com/doc/165x107/5a7038317f8b9aa7538bce0f/lampiran-ii-formulir-isian-1-formulir-politeknikcilacapacidwp-contentuploads201504formulir-isianpdf.jpg)
formulir isian
7
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ALI SASMIKA GANDA UTAMA, ST Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan : CV. BES CONSULTAN atas nama Alamat : Jl. Tengku Zainal Abidin No. 11 B Pekanbaru Telpon/Fax : 0761-41171 Email : [email protected] Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Notaris Tajib Rahardjo, SH No. 15 tanggal 5 Januari 1990 di Pekanbaru dengan Surat Akte Perubahan Notaris Tajib Rahardjo, SH No. 138 tanggal 9 Mei 1994 di Pekanbaru dan Surat Akte Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer No. 21 Tanggal 25 Februari 2010 Notaris Mukhlis, SH di Pekanbaru ; 2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan CV. BES CONSULTANT ARCHITECTS, PLANERS, ENGINEERING, MANAGEMENT
description
xx
Transcript of formulir isian
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALI SASMIKA GANDA UTAMA, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. BES CONSULTAN
atas nama
Alamat : Jl. Tengku Zainal Abidin No. 11 B Pekanbaru
Telpon/Fax : 0761-41171
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian Notaris Tajib Rahardjo, SH No. 15 tanggal 5 Januari 1990 di Pekanbaru
dengan Surat Akte Perubahan Notaris Tajib Rahardjo, SH No. 138 tanggal 9 Mei 1994 di
Pekanbaru dan Surat Akte Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer No. 21
Tanggal 25 Februari 2010 Notaris Mukhlis, SH di Pekanbaru ;
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
CV. BES CONSULTANTARCHITECTS, PLANERS, ENGINEERING, MANAGEMENT
A. DATA ADMINISTRASII. UMUM
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
: CV. BES CONSULTANT
2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi)
: Pusat Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi)No. TeleponNo. FaxE-Mail
:
:::
Jl. Tengku Zainal Abidin No. 11 B, Pekanbaru
(0761) 41171(0761) [email protected]
4. Alamat Kantor PusatNo. TeleponNo. Fax
:::
---
B. IJIN USAHA
Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 1-336276-1471-4-00604, Tgl. 20 April 2011Masa berlaku ijin usaha : 20 April 2014
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Pekanbaru
C. IJIN ATAU SYARAT LAINNYA
No. SBU : 0061/INKINDO/04/07/11Masa berlaku ijin usaha : 04 Juli 2014
Instansi pemberi ijin usaha : INKINDO
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian (PT/CV/Firma/ KoperasiKemitraan)a. Nomor Akteb. Tanggalc. Nama Notaris
:::
155 Januari 1990Tajib Rahardjo, SH
2. Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akteb. Tanggalc. Nama Notaris
:::
1389 Mei 1994Tajib Rahardjo, SH
3. Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akteb. Tanggalc. Nama Notaris
:::
2121 Februari 2010Mukhlis, SH
E. PENGELOLA BADAN USAHA1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
NO NAMA NO. KTPJABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1. Ali Sasmika Ganda U, ST 14.71.03.1003.18714.06 Direktur1. Yang Zahrawani Yesika 14.71.04.1004.i.25422.05 Wakil Direktur2. Ir. A. Efran, BE 14.70.01.1004.i.37202.06 Komanditer
F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Farma)
NO NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE
1. A. Efran, BE-Arch 14.70.01.1004.i.37202.06
Jl. Tengku Zainal Abidin / T. Perahu Timur No. 11 D, Pekanbaru
80
2. Yang Zahrawani Yesika 14.71.04.1004.i.25422.05
Jl. Tengku Zainal Abidin / T. Perahu Timur No. 11 D, Pekanbaru
20
Jumlah 100
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 01.496.327.6-218.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal
: No.S-01014142/PPWBIDR/WPJ.02/KP.1003/2011Tanggal 30 April 2011No. S-01002029/PPH2109/WPJ.02/KP.1003/2011Bayar Tanggal 20 Januari 2011
3. Bukti Pelunasan Laporan Bulanan (3 bulan terakhir)
1. Bulan Nopember 2011PPh Pasal 21 :No. S-01037437/PPH2109/WPJ.02/KP.1003/2011PPh Pasal 25 :No. S-01037443/PPH25/WPJ.02/KP.1003/2011PPN :No. S-01037440/PPN1111/WPJ.02/KP.1003/2011Tgl. 8 Desember 2011
2. Bulan Oktober 2011PPh Pasal 21 :No. S-01034314/PPH2109/WPJ.02/KP.1003/2011PPh Pasal 25 :No. S-01034320/PPH25/WPJ.02/KP.1003/2011PPN :No. S-01034317/PPN1111/WPJ.02/KP.1003/2011Tgl. 9 Nopember 2011
3. Bulan September 2011PPh Pasal 21 :No. S-01031216/PPH2109/WPJ.02/KP.1003/2011PPh Pasal 25 :No. S-01031222/PPH25/WPJ.02/KP.1003/2011PPN :No. S-01031219/PPN1111/WPJ.02/KP.1003/2011Tgl. 11 Oktober 2011
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Progress TerakhirLokasi
TanggalPrestasi Kerja (%)
Kontrak
No./Tanggal Nilai
Nama Proyek Pekerjaan
No.
Pemberi Tugas/Penggunaan
Nama Alamat
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Pekanbaru, 27 Januari 2012CV. BES CONSULTANT
ALI SASMIKA GANDA UTAMA, STDirektur
