NAMA :

NIP :

JK :

NUPTK :

NIK :

TEMPAT LAHIR :

TGL LAHIR :

NAMA IBU KANDUNG :

ALAMAT JALAN :

RT :

RW :

DUSUN :

DESA/KELURAHAN :

KODE POS :

AGAMA :

STATUS PERKAWINAN :

NAMA SUAMI/ISTRI :

NIP SUAMI/ISTRI :

PEKERJAAN SUAMI/ISTRI :

NPWP :

KEWARGANEGARAAN :

STATUS KEPEGAWAIAN :

JENIS PTK :

SK PENGANGKATAN :

TMT PENGANGKATAN :

LEMBAGA PENGANGKATAN :

SK CPNS :

TMT CPNS :

TMT PNS :

PANGKAT GOLONGAN :

SUMBER GAJI :

NO TELP/HP :

TUGAS TAMBAHAN :NO SK TAMBAHAN :

TMT TAMBAHAN :

ANAKNAMA ANAK STATUS JENJANG NISN JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TAHUN MASUK

BEASISWAJENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MASUK TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA

JENIS BEASISWA1. PRESTASI2. PENDIDIKAN3. UNGGULAN

4. PENINGKATAN KARIR5. LAINNYA

BUKU YANG PERNAH DI TULISJUDUL BUKU TAHUN PENERBIT

DIKLATJENIS DIKAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT BERAPA JAM

KARYA TULISJUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN

KESEJAHTERAANJENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI

TAHUNSAMPAI TAHUN

STATUS

JENIS KESEJAHTERAAN1. ASURANSI KESEJAHTERAAN2. DANA PENSIUN3. JAMKESMAS

4. JAMSOSTEK5. BPJS6. LAINNYA

TUNJANGANJENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN NOMINAL ( Rp)

JENIS TUNJANGAN1. TUNJANGAN PROFESI GURU2. TUNJANGAN ANAK3. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI4. TUNJANGAN BERAS5. TUNJANGAN UMUM PNS6. TUNJANGAN KHUSUS GURU/DOSEN

7. TUNJANGAN MEDIS8. TUNJANGAN PEGAWAI NON PNS9. TUNJANGAN FUNGSIONAL NON PNS10. TUNJANGAN HARI TUA11. DLL

TUGAS TAMBAHANJABATAN PTK NO SK TMT JABATAN TST TAMBAHAN

JABATAN PTK

1. KEPALA SEKOLAH2. KEPALA PERPUSTAKAAN3. TENAGA PERPUSTAKAAN4. KEPALA LABORATORIUM5. WAKIL KEPALA SEKOLAH6. WAKIL KEPALA SEKOLAH AKADEMIK/KURIKULUM7. WAKIL KEPALA SEKOLAH KESISWAAN

8. WAKIL KEPALA SEKOLAH SARPRAS9. WAKIL KEPALA SEKOLAH HUMAS10. KEPALA BENGKEL11. KEPALA PAKET KEAHLIAN12. KEPALA UNIT PRODUKSI13. KORDINATOR LABORATORIUM

RIWAYAT GAJI BERKALA

PANGKAT/GOLONGAN

NO SK TANGGAL SK TMT KGB MASA KERJA THN

MASA KERJA BLN

GAJI POKOK

RIWAYAT JABATAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANJABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN

JABATAN PTK1. GURU2. TENAGA ADMINISTRASI3. KEPALA TENAGA ADMINISTRASI4. TEKNISI LABORATORIUM5. PENGAWAS

6. BENDAHARA7. PESURUH/PENJAGA SEKOLAH8. PAMONG BELAJAR9. TUTOR KESETARAAN

RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOLONGAN

NO SK TANGGAL SK TMT PANGKAT

MASA KERJA THN

MASA KERJA BLN

GAJI POKOK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALBIDANG STUDI JENJANG

PENDIDIKANGELAR

AKADEMIKSATUAN

PENDIDIKAN FORMAL

FAKULTAS KEPENDIDIKAN

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS

NIM MASIH KULIAH

SMSTR IPK

YA/TIDAK YA/TIDAK

RIWAYAT SERTIFIKASIJENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKASI TAHUN SERTIFIKASI BIDANG STUDI NRG NO PESERTA

JENIS SERTIFIKASI1. SERTIFIKASI PENDIDIK ( PSPL)2. PORTOPOLIO (PF)3. PENDIDIKAN DAN PELAPORAN

PROFESI ( PLPG )

4. LAINNYA GURU5. LAINNYA KEPALA SEKOLAH6. LAINYA LABORAN

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALJABATAN FUNGSIONAL SK JABATAN FUNGSIONAL TMT JABATAN

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL1. GURU MADYA/III 2. GURU MADYA TK I, II I/B3. GURU DEWASA III/C4. GURU DEWASA TK I, III/D5. GURU PEMBINA IV/a6. GURU PEMBINA TKI, IV/b7. GURU UTAMA MUDA, IV/c8. GURU UTAMA MADYA IV/d9. GURU UTAMA IV/e10. GURU PERTAMA, III/a

11. GURU PERTAMA, III/b12. GURU MUDA III/c13. GURU MUDA III/d14. GURU MADYA IV/a15. GURU MADYA IV/b16. GURU MADYA IV/c17. GURU UTAMA IV/d18. GURU UTAMA IV/e

RIWAYAT PTKNOMOR SURAT TUGAS TGL SURAT TUGAS TMT TUGAS SEKOLAH INDUK KEAKTIPAN PTK

NOMOR SURAT TUGAS MENYATAKAN SK PTK YANG BERSANGKUTAN DI TUGASKAN DI SEKOLAH TERSEBUT UNTUK PNS MENGGUNAKAN SPMT(SURAT TUGAS MELAKSANAKAN PERINTAH ) UNTUK NON PNS GUNAKAN SK PENUGASAN DI SEKOLAH TERSEBUT