BIODATA

DAFTAR ISIAN PELAMAR CPNSD UMUM TAHUN 2013

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

JENIS TENAGA : 1. TENAGA GURU 2. TENAGA KESEHATAN 3. TENAGA TEKNIS

NAMA (TANPA GELAR) :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN : 1. LAKI - LAKI 2. PEREMPUAN

AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. KEPERCAYAAN

TINGKAT PENDIDIKAN : 1.SMEA/SMK 2. D-3 3. D-IV/S-1 4. SPESIALIS 5. S-2

INDEKS PRESTASI (IP) :

JURUSAN PENDIDIKAN :

(Kode Jurusan Pendidikan)

FORMASI JABATAN :

(Kode Kualifikasi Jabatan yang Dilamar)

ALAMAT :

RT RW

NOMOR TELEPON : (Telepon Rumah)

(HP/Telepon Genggam)

KODE POS :

PENAJAM, SEPTEMBER 2013

- - -PESERTA CPNSD

PETUNJUK PENGISIAN

1. DIISI DENGAN HUFUF CAPITAL/CETAK DENGAN BALLPOINT HITAM/BOXY

2. APABILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN, DIPERBAIKI DENGAN TIPE-EX, TIDAK BOLEH DICORET

3. BILA NAMA LEBIH DARI 20 HURUF, GUNAKAN SINGKATAN YANG LAZIM --------------------------------------

4. KOREKSI KEMBALI DATA ISIAN ANDA SEBELUM DISERAHKAN KEPADA PANITIA

5. KESALAHAN PENGISIAN BIODATA OLEH PESERTA BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA

NOMOR UJIAN PESERTA

(diisi oleh petugas)

…………………, …… SEPTEMBER 2013

KEPADA

YTH. BUPATI PENAJAM PASER UTARA di –

PENAJAM

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH)

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : (SESUAI DENGAN IJAZAH)

JENIS KELAMIN : ……………………………………..

AGAMA : ……………………………………..

PENDIDIKAN / JURUSAN : ……………………………………..

PERGURUAN TINGGI : ……………………………………..

ALAMAT RUMAH / NO.TELEPON : ……………………………………..

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN

PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 2013 UNTUK MENGISI JABATAN (NAMA JABATAN

YANG DILAMAR), SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN :

1. BIODATA / FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DIISI SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

2. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 4 (LEMBAR) LEMBAR

3. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

4. FOTOKOPI STTB/ IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

5. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

6. FOTOKOPI KARTU TANDA PENCARI KERJA YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU)

LEMBAR

7. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK

1 (SATU) LEMBAR

8. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU)

LEMBAR

9. SURAT – SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN

MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(NAMA PELAMAR)

Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok

Materai

Rp.6.000,-

SURAT PERNYATAAN -1-

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak Pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan

oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik;

6. Tidak sedang menjadi istri ke 2,3,4 dst*

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari

terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

............... ,........................................2013

Pembuat Pernyataan,

(...................................................)

*Bagi Pelamar yang berjenis kelamin Perempuan

Materai Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN -2-

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil

Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara bersedia mengabdi dan tidak

akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10

(sepuluh) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............... ,........................................2013

Pembuat Pernyataan,

(...................................................)

Materai Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN -3-

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Persyaratan Administrasi yang saya

lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan keabsahan sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut

dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

............... ,........................................2013

Pembuat Pernyataan,

(...................................................)

Materai Rp. 6000,-