Terbilang

Informasi DPLK

Umur Pensiun *)

Nomor KTP/ KITAS

Tempat Dikeluarkan

Nomor Telepon Rumah

Nomor Telepon Seluler

Berlaku Hingga

Nomor Rekening

Jenis Rekening

Sumber Dana

Tanggal Auto Debet*) Iuran pertama di Auto Debet setelah penda�a ran diinput,

**) Pilihan tanggal auto debet 1 s/d 28

Nama Pemilik

Gaji Hasil Usaha Perusahaan

IS Islam

BD Budha

Isi denganpilihan angka

1 Tabungan/Saving Account

2 Giro/Current Account

Isi denganpilihan kode

KK Katolik HD HinduKP Kristen Protestan

Tempat Lahir

Diisi oleh Bank

Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P

Agama

Nomor Aplikasi : DPLK0000001

Kode Cabang

NIP Nama Pegawai

Ahli WarisHubungan/Relasi

1 Istri2 Suami3 Anak Laki-laki

4 Anak Perempuan5 Orang tua6 Lainnya

Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) L PNama

Tetap Kontrak Honorer

Paruh Waktu Lainnya :

Isi dengan pilihan angka

Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat

Alamat Kantor/Tempat Tinggal sekarang

Provinsi

Kode Pos

Pilihan Paket Investasi Konvensional

Pasar Uang (PU) **)100% PU

Saham (SH) - Pasar Uangmin. 60% SH + maks. 40% PU

Pernyataan Peserta

Diisi oleh Bank

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Kode Cabang Mandiri / Unit DPLK

Tanggal

1. Data yang ada pada formulir aplikasi ini adalah benar.2. Telah memahami bahwa produk Mandiri DPLK bukan merupakan produk Bank, oleh karenanya tidak dijamin oleh Pemerintah.3. Keikutsertaan saya dalam Mandiri DPLK, termasuk pilihan paket investasinya merupakan keputusan dan tanggung jawab saya sepenuhnya dan oleh karenanya dengan ini saya membebaskan

Bank/Mandiri DPLK dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun terkait hal tersebut.4. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi Kepesertaan dan formulir lainnya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan,

dengan ini dengan ini saya menyetujui dan tunduk pada syarat syarat umum kepesertaan dan ketentuan yang berlaku pada Mandiri DPLK.

Mandiri DPLK mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Anda tanpa menyebutkan alasan-alasannya. Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Mandiri DPLK.

Nomor CIF Nomor DPLKLembar 1 untuk Mandiri DPLK | Lembar 2 untuk Nasabah

Mandiri DPLK terdaftar dan diawasi

Petugas Cabang/DPLK Peserta

Materai Rp.6.000,-

MENARA MANDIRI II LT. 26Jl. Jend. Sudirman Kav. 54 - 55Jakarta 12190

Telp : (021) 52997797 website : https://dplk.bankmandiri.co.idemail : dplk@bankmandiri.co.idFacs : (021) 5263805

Mandiri DPLKFormulir Aplikasi Kepesertaan PPIP

*Mohon Diisi Dengan Huruf Kapital

Pindahan DPLK Nama DPLK (Jika Ya)Ya Tidak

Pendapatan Tetap (PT)min. 60% PT + maks. 40% PU

Saham (SH) - Pendapatan Tetapmin. 60% SH + maks. 40% PT

Kombinasi 1maks. 70% PU + maks. 70% PT + maks. 30% SH

Kombinasi 2maks. 60% PU + maks. 60% PT + maks. 40% SH

Syariah (SY) - Pasar Uang 100% PU Syariah (SYPU)

Syariah (SY) - Pendapatan Tetapmin. 60% PT Syariah (SYPT) + maks. 40% SYPU

Peg. Swasta

PNS/BUMN

TNI/Polri Ibu Rumah Tangga

WiraswastaLainnya :

Data dan StatusPekerjaan

Pekerjaan Sekarang

(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

KewarganegaraanWNI WNA

Penghasilan Rata-Rata Pertahun

Tujuan PembukaanRekening

KH Kong Hu Cu

LA Lainnya

** Sesuai ketentuan POJK No.5/POJK.05/2017, 2 tahun sebelum memasuki usia pensiun normal, pengelolaan asset peserta harus ditempatkan pada Paket Pasar Uang

5. Akad yang digunakan dalam pengelolaan paket investasi syariah adalah Wakalah/Wakalah bil Ujrah .

(Wajib diisi)

Seumur Hidup

Iuran (Rp.) *)

Formulir Khusus Penggunaan Data Pribadi Nasabah Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bubuhkan tanda ( ) apabila Anda setuju atau tidak setuju untuk dihubungi oleh Mandiri DPLK atau PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. selaku Pendiri Mandiri DPLK dalam rangka pemasaran program dan produk Mandiri DPLK dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi apapun seperti telepon / handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya.

1.

Bubuhkan tanda ( ) apabila Anda setuju atau tidak setuju data Anda diberikan kepada Pihak Lain diluar Mandiri DPLK dan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.selaku Pendiri Mandiri DPLK untuk tujuan komersil.

Setuju

Setuju

Tidak Setuju

Tidak Setuju

Data Umum

Data Khusus

2.

Rekening

Sumber Dana

Pilihan Paket Investasi Syariah Individu *)

Mohon diisi dengan huruf cetak dan berikan tanda ( ) sesuai pilihan

Tanda Tangan Nasabah

> Rp 50 juta - Rp 100 juta

> Rp 10 juta - Rp 50 juta > Rp 100 juta

< Rp 10 juta

iuran selanjutnya sesuai tanggal Autodebet sumber dana, jikaAutodebet tidak berhasil akan dilakukan Autodebet pada hari berikutnya.

*) Untuk Peserta Group/Perusahaan, Usia Pensiun Mengiku� Ketentuan Perusahaan*) Untuk Peserta Individu, Usia Pensiun Sekurang-kurangnya 40 tahun

Pendaftaran Baru Individu Pendaftaran Baru Group/Perusahaan

* Untuk Peserta Group / Perusahaan, maka pilihan investasi mengikuti Ketentuan Perusahaan

*) Untuk Peserta Group / Perusahaan, besarnya iuran mengikuti ketentuan Perusahaan

(Untuk peserta individu)

(Untuk peserta individu)

(Untuk peserta individu)

Nama Lengkap

Kode Pension Specialist Kode Program

Status Pernikahan

NPWP(Diisi tanpa tanda baca)

Nama Ibu Kandung

Alamat Email(Wajib diisi)

Tanggal Mulai Bekerja(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

Nama Perusahaan(Untuk Peserta Perusahaan)

NIK Peserta(Untuk peserta Perusahaan)

1. Tidak Menikah2. Menikah

3. CeraiIsi denganpilihan Angka

Kode Pos

Provinsi

Kota

/Tempat UsahaKantor

Kota

Alamat Rumah sesuai KTP / KITAS

Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat

Tempat

FMD 001