Formulir 4 - 21 Oktober 2009
-
Upload
panca-global -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of Formulir 4 - 21 Oktober 2009
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 1/96
FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUA
PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU
DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN
Profl Pergurua T!gg!
Petunjuk Pengisian
Isilah profl PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak y
Ba"a Hu#u$ Pergurua T!gg!
Nama PT Jenis PTN / PTS
Bila PTS mohon diberikan inormasi berikut
No Tanggal !kta Notariat
"asa Berlaku
Nama #ayasan
Nama $etua #ayasan
!lamat $antor #ayasan
$ota
$ode Pos
Telp $antor%aks $antor
e&mail
"obile phone
Pergurua T!gg!
Nama PT
Th berdiri
!kreditasi Institusi
"asa BerlakuNo S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
'ntuk jumlah mahasiswa, isi dengan data jumlah sesuai dengan Jenjang Pendidikan5 Bilammempunyai program tertentu, isi dengan 6nol6 5 %ormat dari isian dalam bentuk angka sudtanpa desimal5
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 2/96
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi Total
PROGRAM STUDI DI SELURUH PT
Petunjuk Pengisian
Nama PS 3
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS +
35 Isilah profl seluruh program studi di PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawmemiliki 4- program studi maka harus ada 4- satuan data yang harus disampaikan5
+5 'ntuk jumlah mahasiswa, isi dengan data jumlah sesuai dengan Jenjang Pendidikan5 Bilmempunyai program tertentu, isi dengan 6nol6 5 %ormat dari isian dalam bentuk angka sud
tanpa desimal5
47 SI(!)$!N "8N!"B!)$!N 'NT'$ S8('9') P9:;9!" ST'2I #!N; !2! 2I PT 28N;!N=<8(( 2IB!*!) INI 5 Tidak diperkenankan untuk menambah kolom atau pun mengurangi b
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 3/96
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4 Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 4
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 4/96
Nama PS .
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+ Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*! (ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+ Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 5/96
Total
Nama PS 0
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2. Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 1
No S$ Ijin Penyelenggaraan Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 6/96
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS >
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24 Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS ?No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 7/96
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 3-
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+ Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 33
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 8/96
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 3+
No S$ Ijin Penyelenggaraan Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23 Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 34
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+--.--@ +----@ +--0--@ +--1--@
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 9/96
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 3.No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1 Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi Total
Nama PS 3
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 10/96
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 30
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*! (ima Tahun Terakhir+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 31
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 11/96
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 3>
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3 Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
Nama PS 3?
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 12/96
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4
Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi Total
Nama PS +-
No S$ Ijin Penyelenggaraan
Tgl S$ Ijin Penyelenggaraan
"asa Berlaku Ijin
!kreditasi
"asa Berlaku !kreditasi
No S$ !kreditasi
Tgl S$ !kreditasi
J'"(!) "!)!SIS*!(ima Tahun Terakhir
+,--. +,-- +,--0 +,--1
Jumlah "ahasiswa 23
Jumlah "ahasiswa 2+
Jumlah "ahasiswa 24
Jumlah "ahasiswa 2.
Jumlah "ahasiswa S3
Jumlah "ahasiswa S+
Jumlah "ahasiswa S4 Jumlah "ahasiswa SP3
Jumlah "ahasiswa SP+
Jumlah "ahasiswa Proesi
Total
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 13/96
N
ASIONAL
ang disediakan
+,--> +,--?
ana PT Saudara tidakh diatur, dengan akunting
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 14/96
+,--> +,--?
h ini5 Bilamana PT Saudara
mana PT Saudara tidakh diatur, dengan akunting
"8N;&<:P# S!T' B(:$ris5
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 15/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 16/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 17/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 18/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 19/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 20/96
+,--> +,--?
+-->--@ +--?--@
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 21/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 22/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 23/96
+,--> +,--?
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 24/96
+,--> +,--?
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 25/96
SUMDOSEN YANG AKAN
Do%e
NO Na$a
&
'
(
4
)*
+
,
-
&.
&&
&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.'&
''
'(
'4
')
Je/ag
Pe"!"!#aTera#0!r 1S'2S(3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 26/96
'*
'+
',
'-
(.
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 27/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 28/96
BER DAYA MANUSIADITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
B!"ag Kea0l!a Taggalla0!r U%!a %aa5egu%ula B!"agIl$u
STATUS PADA SAA(Uploading)
Pega6a!Tea5
Pega6a!Kora#
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 29/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 30/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 31/96
PENGUNGGAHANFORMULIR 4
Barua0a5MOU
U!Ker/a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 32/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 33/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 34/96
SUM
Petunjuk Pengisi
LABORAN YANG AKA
La7ora
NO Na$a
&
'(
4
)
*
+
,
-&.
'ntuk seluruh isian Saraa Pra%araa8 !silah permintaan inormasi berikut di kotak
Pe!g: TI2!$ 2IP89$8N!N$!N 'NT'$ "8N!"B!)$!N $:(:" N!"'N 2IP89SI(!
2IS82I!$!N TI2!$ "8N<'$'PI5
Je/agPe"!"!#aTera#0!r
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 35/96
BER DAYA MANUSIA
an
DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
B!"ag Kea0l!a
yang disediakan
$!N 'NT'$ "8N!"B!)$!N B!9IS !P!BI(! J'"(!) B!9IS #!N;
Taggalla0!r
U%!a %aa5egu%ula
B!"agIl$u
Pega6a!Tea5
Pega6a!Kora#
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 36/96
Barua0a5MOU
U!Ker/a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 37/96
SUMTEKNISI YANG AKAN
Te#!%!
NO Na$a
&
'
(
4
)
*
+,
-
&.
Je/agPe"!"!#a
Tera#0!r
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 38/96
BER DAYA MANUSIADITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
B!"ag Kea0l!aTaggalla0!r
U%!a %aa5egu%ula
B!"agIl$u
Pega6a!
Tea5
Pega6a!
Kora#
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 39/96
Barua0a5MOU
U!
Ker/a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 40/96
SUMPUSTAKA9AN YANG AK
Pu%a#a6a
NO Na$a
&
'
(
4
)
*+
,
-
&.
Je/agPe"!"!#aTera#0!r
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 41/96
BER DAYA MANUSIAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
B!"ag Kea0l!aTaggal
la0!r
U%!a %aa
5egu%ula
B!"ag
Il$u
STATUS PADA SFORM
Pega6a!Tea5
Pega6a!Kora#
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 42/96
AT UPLOADINGLIR 4
Barua0a5MOU
U!Ker/a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 43/96
SUMTENAGA ADMINISTRASI YAN
NO Na$a
&
'
(
4
)
*
+,
-
&.
TeagaA"$!!%ra%!
Je/agPe"!"!#a
Tera#0!r
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 44/96
BER DAYA MANUSIAAKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
B!"ag Kea0l!aTaggalla0!r
U%!a %aa5egu%ula
B!"agIl$u
Pega6a!
Tea5
Pega6a!
Kora#
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 45/96
Barua0a5MOU
U!
Ker/a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 46/96
SARANA PRASARANA
Petunjuk Pengisian
Daar a%e ua$a 1aa03 uu# #e%el
Beu# No;
Taa0
&
'
(4
)
*
+
,
-
&.
&&
&'
&(&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.
<aaa:'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
'ntuk seluruh isian Saraa Pra%araa8 !silah permintaan inormasi berikut di kotak
Pe!g: TI2!$ 2IP89$8N!N$!N 'NT'$ "8N!"B!)$!N $:(:" N!"'N 2IP89SI(!
J'"(!) B!9IS #!N; 2IS82I!$!N TI2!$ "8N<'$'PI5
No;Ar%!52Ge"ug2Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2UKPJ
Ser!f#a2IMB
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 47/96
uru0a PT
lua% lo#a%!
yang disediakan
$!N 'NT'$ "8N!"B!)$!N B!9IS !P!BI(!
Ju$la0Pe$a#a!
Ra%!o P2L1lag%ug
5a#a!ru$u%3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 48/96
SARANA PRASARANADaar Ruag Kul!a0 U$u$ uu# #e%e
Beu# No;
&
'
(
4
)
*
+
,
-
&.&&
&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.'&
''
'(
'4
')
'*
'+
',
'-
(.
(&
('
((
(4
()
(*
(+
No;Ar%!52Ge"ug2Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2UKPJ
Ser!f#a2IMB
Ruag Kul!a0U$u$
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 49/96
(,
(-
4.
4&
4'
4(
444)
4*
4+
4,
4-
).
<aaa:'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 50/96
luru0a PT
Lua% Lo#a%! Ju$la0
Pe$a#a!
Ra%!o P2L1lag%ug
5a#a!ru$u%3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 51/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 52/96
SARANA PRASADaar Ruag Au"!or!u$2Se$!ar "ega M
Beu# No;
&
'
(
4
)
*
+
,
-
&.&&
&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.'&
''
'(
'4
')
'*
'+
',
'-(.
(&
('
((
(4
()
(*
No;Ar%!52Ge"ug2Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2UKPJ
RuagAu"!or!u$2Se$!ar"ega Mul! Me"!a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 53/96
(+
(,
(-
4.
4&
4'
4(44
4)
4*
4+
4,
4-
).
<aaa:'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ
2ata bisa diisi sebanyak jumlah rua
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 54/96
RANAl! Me"!a uu# #e%eluru0a PT
Lua% Lo#a%!Ser!f#a2IMB
Ju$la0Pe$a#a!
Ra%!o P2L1lag%ug
5a#a!ru$u%3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 55/96
ngan
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 56/96
SARANA PRASADaar La7oraor!u$ uu#
Beu# No;
La7oraor!u$
&
'
(
4
)
*
+
,
-
&.&&
&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.'&
''
'(
'4
')
'*
'+
',
'-
(.
(&
('
((
(4
()
(*
No;Ar%!52Ge"ug2Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2UKPJ
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 57/96
(+
(,
(-
4.
4&
4'
4(44
4)
4*
4+
4,
4-
).
<aaa:'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ
2ata bisa diisi sebanyak jumlah rua
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 58/96
RANA#e%eluru0a PT
Lua% Lo#a%!Ser!f#a2IMB
Ju$la0Pe$a#a!
Ra%!o P2L1lag%ug
5a#a!ru$u%3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 59/96
ngan
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 60/96
SARANA PRASADaar La7oraor!u$ uu#
Beu# No;
La7oraor!u$
&
'
(
4
)
*
+
,
-
&.&&
&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.'&
''
'(
'4
')
'*
'+
',
'-
(.
(&
('
((
(4
()
(*
No;Ar%!52Ge"ug2Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2UKPJ
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 61/96
(+
(,
(-
4.
4&
4'
4(44
4)
4*
4+
4,
4-
).
<aaa:'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah rua
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 62/96
RANA#e%eluru0a PT
Lua% Lo#a%!Ser!f#a2I
MB Ju$la0Pe$a#a!
Ra%!o P2L1lag%ug
5a#a!ru$u%3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 63/96
gan
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 64/96
Taa0
Bagua "a Ge"ug
Ruag Kul!a0 U$u$
Ruag Ra5a #a5ro"! "a "o%e
Ruag Ker/a Do%e
La7oraor!u$
<aaa: 'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah rua
Daar Taa02Bagua2Ge"ug2R!ag2La7oraor!u$ uu# 5ro"O5er
No;Ar%!52Ge"ug2
Ruag2la7
Ke5e$!l!#a2
UKPJ
Ruag %e$!ar "ega $ul!$e"!a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 65/96
ARANA PRASARANA
lua% lo#a%!
ngan
! 7aru =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!%e"!a#a %eela0 IO o%!oal "!#eluar#a D!/e DIKTI
Ser!f#a2
IMB
Ju$la0
Pe$a#a!
a% o1lag%ug
5a#a!ru$u%3
Ter%e"!a
#0u%u%?3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 66/96
!e "!5erole0 > %e7elu$ SK
Ter%e"!aRe%ou@e
S0ar!g?3
A#a"!%e"!a#a?3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 67/96
SARANA PRASARA
Na$a Ala Ju$la0 UKPJ
(<2
:)P
Papan Tulis
!lat Peraga
(ain&lain Asebutkan7
<aaa: 'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah ruang
Daar Ala Pe$7ela/ara2 %e$!ar2ra5a =ag er%e"!a %aa !! aau%e7elu$ SK O5era%!oal "!#eluar#a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 68/96
A
n
a#a "!%e"!a#a %eela0 IO ol!e "!5erole0 >D!/e DIKTI
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 69/96
SARANA PRASAR
No Na$a Ala S5e%!f#a%! Ju$a0 Fug%! Ala UKPJ
&'
(
4
)
*
+
,
-
&.
&&&'
&(
&4
&)
&*
&+
&,
&-
'.
'nit $erja Penanggung Jawab A'$PJ7
2ata bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daar Ala 5ra#!#u$25eel!!a =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!O5era%!oal "!#eluar#a D!
<aaa:
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 70/96
NA
No La7
e"!a#a %eela0 IO ol!e "!5erole0 > %e7elu$ SKe DIKTI
Ter%e"!a#0u%u%?3
Ter%e"!a Re%ou@eS0ar!g?3
A#a"!%e"!a#a?3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 71/96
Jumlah Perolehan dana total
Sumber pendanaan
Belanja inCestasi
Belanja operasional
Biaya Pemeliharaan
Jumlah %akultas yang dibiayai
Jumlah Program studi yang dibiayai
Ta$7a0a Bela/a !e%a%!
Ta$7a0a Bela/a 5e$el!0araa
Ta$7a0a Bela/a o5era%!oal
Su$7er 5e"aaa a$7a0a
DATA KEUANGAN) a0u era#0!r a5a
Ta0u Pera$a1'..)3
DATA KEUANGAN) a0u era#0!r "ega
Ta0u Pera$a1'..)3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 72/96
5rogra$ %u"! 7aru 1"ala$ /uaa ru5!a03
Ta0u Ke"ua1'..*3
Ta0u Ke!ga1'..+3
Ta0u Kee$5a1'..,3
Ta0u Kel!$a1'..-3
5rogra$ %u"! 7aru 1"ala$ /uaa ru5!a03
Ta0u Ke"ua1'..*3
Ta0u Ke!ga1'..+3
Ta0u Kee$5a1'..,3
Ta0u Kel!$a1'..-3
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 73/96
DATA PUSTA
Daar 5u%a#a =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!%e"!a
No Ju"ul Bu#u ISBN2Peer7!
Bu#u e#% 6a/!7 3
+
4
.
0
1
>
?
3-33
3+
34
3.
3
30
31
3>
3?
+-
+3
++
+4
+.
+
+0
+1
+>
+?
4-
43
4+
44
4.
4
40
41
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 74/96
4>
4?
.-
.3
.+
.4
..
.
.0
.1
.>
.?
-
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 75/96
A SESUAI DENGAN KURIKULUM
a %eela0 IO ol!e "!5erole0 > %e7elu$ SK O5era%!oal "!
Pegarag Ju$la0 Maa Kul!a0Ter%e"!a#0u%u%
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 76/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 77/96
eluar#a D!/e DIKTI
Ter%e"!aRe%ou@eS0ar!g
A#a"!%e"!a#a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 78/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 79/96
DATA PUSTA
Daar 5u%a#a =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!%e"!a
No Ju"ul Bu#u ISBN2Peer7!
Jural 3
+
4
.
0
1
>
?
3-33
3+
34
3.
3
30
31
3>
3?
+-
+3
++
+4
+.
+
+0
+1
+>
+?
4-
43
4+
44
4.
4
40
41
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 80/96
4>
4?
.-
.3
.+
.4
..
.
.0
.1
.>
.?
-
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 81/96
A SESUAI DENGAN KURIKULUM
a %eela0 IO ol!e "!5erole0 > %e7elu$ SK O5era%!oal "!
Pegarag Ju$la0 Maa Kul!a0Ter%e"!a#0u%u%
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 82/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 83/96
eluar#a D!/e DIKTI
Ter%e"!aRe%ou@eS0ar!g
A#a"!%e"!a#a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 84/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 85/96
DATA PUSTA
Daar 5u%a#a =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!%e"!a
No Ju"ul Bu#u ISBN2Peer7!
eBoo#% 3
+
4
.
0
1
>
?
3-33
3+
34
3.
3
30
31
3>
3?
+-
+3
++
+4
+.
+
+0
+1
+>
+?
4-
43
4+
44
4.
4
40
41
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 86/96
4>
4?
.-
.3
.+
.4
..
.
.0
.1
.>
.?
-
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 87/96
A SESUAI DENGAN KURIKULUM
a %eela0 IO ol!e "!5erole0 > %e7elu$ SK O5era%!oal "!
Pegarag Ju$la0 Maa Kul!a0Ter%e"!a#0u%u%
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 88/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 89/96
eluar#a D!/e DIKTI
Ter%e"!aRe%ou@eS0ar!g
A#a"!%e"!a#a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 90/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 91/96
DATA PUSTA
Daar 5u%a#a =ag er%e"!a %aa !! aau a#a "!%e"!a
No Ju"ul Bu#u ISBN2Peer7!
eJoural% 3
+
4
.
0
1
>
?
3-33
3+
34
3.
3
30
31
3>
3?
+-
+3
++
+4
+.
+
+0
+1
+>
+?
4-
43
4+
44
4.
4
40
41
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 92/96
4>
4?
.-
.3
.+
.4
..
.
.0
.1
.>
.?
-
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 93/96
A SESUAI DENGAN KURIKULUM
a %eela0 IO ol!e "!5erole0 > %e7elu$ SK O5era%!oal "!
Pegarag Ju$la0 Maa Kul!a0Ter%e"!a#0u%u%
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 94/96
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 95/96
eluar#a D!/e DIKTI
Ter%e"!aRe%ou@eS0ar!g
A#a"!%e"!a#a
7/23/2019 Formulir 4 - 21 Oktober 2009
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-4-21-oktober-2009 96/96