formulir-09+(permohonan+mutasi+dojo).doc
2
Formulir - 09 PERMOHONAN MUTASI DOJO Kepada Yth. : Pengdo PERKEMI ……………….. di ……………………………….. ………………………………….. Salam Persaudaraan, Saya yang bertandatangan dibawah ini : ama !eng"ap : ……………………………………………………... # empa t$# angg al !a hir : ……………………………………………………… %lamat !en g"ap a. &alan : ……………………………………………………… b. R#$R'$Ke lur ahan : ……………………………………………………… (. Ke(amatan : ……………………………………………………… d. Ka bu paten$ Kota) : ……………………………………………………… e. Pro*insi : ……………………………………………………… +engan ini mengau"an Permohonan Mutasi +oo, untu" pindah dan dida-tar sebagai anggota di Per"emi +oo ……………………………………. %lasan Per mohonan Mutasi ini adalah : ling "ar salah satu y ang digu na"an/ i. Men gi"u ti "epi nda han ora ngtu a$wa li.) ii. Men gi"u ti "epi ndahan suami$is tri.) iii. Pind ah tuga s at au muta si "e pega waia n. i* . Men dap at p e"er aan di daerah tu ua n. *. +ite rima di se "ola h$pe rgurua n tingg i di daera h tuua n. *i. !ai nnya , …………………………………………………………………. 0ersama ini saya lampir"an semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi : 1. Sur at Ke ter angan Pindah +omisili. 2. # e mbus an ata u photo (opy su rat bu "ti sesu ai alas an muta si. +emi"ian permohonan ini saya au"an dengan penuh "esadaran tanpa pa"saan dari piha" lain, dan bilamana di"emudian hari terbu"ti saya memberi"an "eterangan yang tida" benar sehubungan dengan Permohonan Mutasi ini, ma"a saya bersedia menerima san"si sesuai dengan Peraturan Per"emi yang berla"u. +emi # a nah % ir , +emi Pe rsaudar aan, +emi Ke manusia an. ……………………………2334 Pemohon 555555555555555555 / #embusan : 1. P0 PERKEMI di &a"arta. 2. Pengpro* ………………………. 6. Peng"ab atau Peng"ot) ……………………. 7. Pengdo ………………………… ) Coret yang tidak perlu.
Transcript of formulir-09+(permohonan+mutasi+dojo).doc
7/23/2019 formulir-09+(permohonan+mutasi+dojo).doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-09permohonanmutasidojodoc 1/1
Formulir - 09
PERMOHONAN MUTASI DOJO
Kepada Yth. :
Pengdo PERKEMI ………………..
di ………………………………..…………………………………..
Salam Persaudaraan,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
ama !eng"ap : ……………………………………………………...#empat$#anggal !ahir : ……………………………………………………… %lamat !eng"apa. &alan : ………………………………………………………b. R#$R'$Kelurahan : ………………………………………………………(. Ke(amatan : ………………………………………………………
d. Kabupaten$Kota) : ………………………………………………………e. Pro*insi : ………………………………………………………
+engan ini mengau"an Permohonan Mutasi +oo, untu" pindah dan dida-tar sebagai anggota di Per"emi+oo …………………………………….
%lasan Permohonan Mutasi ini adalah : ling"ar salah satu yang diguna"an/i. Mengi"uti "epindahan orangtua$wali.)ii. Mengi"uti "epindahan suami$istri.)iii. Pindah tugas atau mutasi "epegawaian.i*. Mendapat pe"eraan di daerah tuuan.*. +iterima di se"olah$perguruan tinggi di daerah tuuan.
*i. !ainnya, ………………………………………………………………….
0ersama ini saya lampir"an semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi :1. Surat Keterangan Pindah +omisili.2. #embusan atau photo(opy surat bu"ti sesuai alasan mutasi.
+emi"ian permohonan ini saya au"an dengan penuh "esadaran tanpa pa"saan dari piha" lain, danbilamana di"emudian hari terbu"ti saya memberi"an "eterangan yang tida" benar sehubungan denganPermohonan Mutasi ini, ma"a saya bersedia menerima san"si sesuai dengan Peraturan Per"emi yangberla"u.
+emi #anah %ir, +emi Persaudaraan, +emi Kemanusiaan.
……………………………2334
Pemohon
555555555555555555 /
#embusan :1. P0 PERKEMI di &a"arta.2. Pengpro* ……………………….6. Peng"ab atau Peng"ot) …………………….7. Pengdo …………………………
) Coret yang tidak perlu.
