7/23/2019 formulir-09+(permohonan+mutasi+dojo).doc

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-09permohonanmutasidojodoc 1/1

Formulir - 09

PERMOHONAN MUTASI DOJO

Kepada Yth. : 

Pengdo PERKEMI ………………..

di ………………………………..…………………………………..

Salam Persaudaraan,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

ama !eng"ap : ……………………………………………………...#empat$#anggal !ahir : ……………………………………………………… %lamat !eng"apa. &alan : ………………………………………………………b. R#$R'$Kelurahan : ………………………………………………………(. Ke(amatan : ………………………………………………………

d. Kabupaten$Kota) : ………………………………………………………e. Pro*insi : ………………………………………………………

+engan ini mengau"an Permohonan Mutasi +oo, untu" pindah dan dida-tar sebagai anggota di Per"emi+oo …………………………………….

 %lasan Permohonan Mutasi ini adalah : ling"ar salah satu yang diguna"an/i. Mengi"uti "epindahan orangtua$wali.)ii. Mengi"uti "epindahan suami$istri.)iii. Pindah tugas atau mutasi "epegawaian.i*. Mendapat pe"eraan di daerah tuuan.*. +iterima di se"olah$perguruan tinggi di daerah tuuan.

*i. !ainnya, ………………………………………………………………….

0ersama ini saya lampir"an semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi :1. Surat Keterangan Pindah +omisili.2. #embusan atau photo(opy surat bu"ti sesuai alasan mutasi.

+emi"ian permohonan ini saya au"an dengan penuh "esadaran tanpa pa"saan dari piha" lain, danbilamana di"emudian hari terbu"ti saya memberi"an "eterangan yang tida" benar sehubungan denganPermohonan Mutasi ini, ma"a saya bersedia menerima san"si sesuai dengan Peraturan Per"emi yangberla"u.

+emi #anah %ir, +emi Persaudaraan, +emi Kemanusiaan.

……………………………2334

  Pemohon

  555555555555555555   /

#embusan :1. P0 PERKEMI di &a"arta.2. Pengpro* ……………………….6. Peng"ab atau Peng"ot) …………………….7. Pengdo …………………………

) Coret yang tidak perlu.