FORM_PPDS

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTERSPESIALIS-1

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARUUNIVERSITAS AIRLANGGA

Nama : _____________________________________

Nomor Peserta : _____________________________________

Program Studi : _____________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ____________

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS AIRLANGGAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARUPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Sekretariat: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Tel. 031-5048654 Fax. 031-5048046Website: www.pmdk.unair.ac.id | Email: [email protected]

Catatan:Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan

oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belumterakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelahditerima.

b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrippendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkaninstansi yang terkait.

d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintahatau ABRI.

e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagipelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program PendidikanDokter Spesialis–1 (PPDS-1).

f. 3(tiga) lembar surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugasbelajar).

g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai Rp6.000,-).h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis.i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.

j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersediamengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalanipendidikan.

k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.

l. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia, dan menyerahkan yang asli pada saat diterima.

3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke KantorPusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNAIR – RSU Dr. Soetomo Surabaya, sesuaijadwal.

4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.250.000,- yang diserahkan tunaipada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.

5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.


Halaman 1 dari 10

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARANCALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

UNIVERSITAS AIRLANGGATAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________

Alamat surat menyurat : _________________________________________________

NIP/NRP/NIK (jika ada) : _________________________________________________

Karpeg (jika ada) : _________________________________________________

Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________

_________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijasah

b. Fotokopi transkrip

c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)

d. Surat keterangan sehat

e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SP3

h. Pasfoto 4x6 cm

i. Keterangan telah selesai tugas PTT

j. Keterangan Kelakuan Baik

k. Rekomendasi IDIl. Surat Tanda Registrasi

FORM PPDS-1


Halaman 2 dari 10

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAMPENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

UNIVERSITAS AIRLANGGATAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

NIP/NRP/NIK : __________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________

Program studi : _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________


FORM PPDS-2


Halaman 3 dari 10

RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________

3. Jenis kelamin : ______________________________________________

4. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________

5. Status perkawinan : ______________________________________________

6. Alamat korespondensi

a. Jalan/kode pos : ______________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________

c. Kelurahan/desa : ______________________________________________

d. Kecamatan : ______________________________________________

e. Kabupaten/kota : ______________________________________________

f. Provinsi : ______________________________________________

7. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________

8. Instansi : ______________________________________________

9. NIP/NIK (jika ada) : ______________________________________________

10. Karpeg (jika ada) : ______________________________________________

11. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________

12. Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi : ______________________________________________

______________________________________________

b. Telepon/fax : ______________________________________________

c. E-mail : ______________________________________________

pas foto4 x 6 cm

FORM PPDS-3


Halaman 4 dari 10

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

NO.JENJANG

PENDIDIKANNAMA

INSTITUSIBIDANG

STUDI

TAHUN MASUKDAN

TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NO.NAMA

KURSUS/PELATIHAN

LAMA(BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/SURAT KET./

TAHUNTEMPAT KETERANGAN

1

2

3

4

5


Halaman 5 dari 10

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________


Halaman 6 dari 10

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

NO. NAMA PERANBLN/TAHUN

PENYELENGGA-RAAN

INSTANSI PENYELENGGARA

TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASAMEMBACA MENULIS BERBICARA

KETERANGANK S B K S B K S B

1. Inggris

K = KurangS = SedangB = BaikJika ada sertifikat, harap dilampirkan

2. Jepang

3. Jerman

4. Perancis

5. Belanda6. Lainnya:

___________

*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


Halaman 7 dari 10

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?

Pernah, pada tahun ________________________________________________

di Universitas ______________________________________________________

Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri

Lain-lain: ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

Diketahui/Disetujui oleh:Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi

____________________________________(nama & tanda tangan)

________________, ____________________

Calon PesertaProgram Pendidikan Dokter Spesialis-1

_____________________________________(nama & tanda tangan)


Halaman 8 dari 10

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN

PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar

Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program

Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:

Sebesar : _____________________________________________

Terbilang : _____________________________________________

_____________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, ________________________Pelamar

_________________________________(nama & tanda tangan)

FORM PPDS-4

MateraiRp6.000,-


Halaman 9 dari 10

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIKSANGAT

BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________

b. Jabatan saat ini : __________________________________________________

c. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

_____________, __________________Pemberi rekomendasi


FORM PPDS-5


Halaman 10 dari 10

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIKSANGAT

BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________

b. Jabatan saat ini : __________________________________________________

c. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

_____________, __________________Pemberi rekomendasi


FORM PPDS-5

FORM_PPDS

Documents

Transcript of FORM_PPDS