USULAN CALON PENERIMA BANTUAN TAHUN 2014Kabupaten/Kota : ..............................................................Provinsi : ..............................................................

No. Nama SMK

Identitas Sekolah Bangunan Yang Ada Jumlah Siswa

JumlahRombel

Lahan JENIS BANTUAN APBN 2014

Nama Kasek No HPKasek

No. TlpSekolah

Total LuasBangunan

JumlahRuangKelas

JumlahRuangPraktik

2012/2013

2013/2014

2014/2015(ProyeksiSiswa)

LuasLahan(m2)

LahanKosong

Yang BisaDibangun

(m2)

BuktiKepemilikan

Lahan(Sertifikat/

Akta Jual Beli/Ikrar

Wakaf,dll)

NamaPemegang

Hak1 2 3 4 5 6 7a 7b 8 9 10 11 12 13

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1

2

3

4

5

dst

Contact Person Dinas Pendidikan Kab/KotaPropinsi : Tanggal : .......................................

Nama : Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota/Propinsi

Jabatan :

No. Telpon/Fax :

No. HP :

Email : ....................................................

Petunjuk Pengisian : NIP. .............................................

Kolom 01 No : Nomor Urut

Kolom 02 Nama SMK : disesuaikan dengan nomenklatur atau ijin operasional sekolah

Kolom 03 Nama Kasek : sudahjelas

Kolom 04 No. HP Kasek : sudah jelas

Kolom 05 No. Tlp. Sekolah : sudah jelas

Kolom 06 Total luas bangunan : Jumlah luas lantai bangunan (Ruang Perkantoran, Ruang Kelas, Ruang/Bengkel Praktik, Ruang Osis, BP, dan Ruang lainnya)

Kolom 07 Jumlah Ruang Kelas : Jumlah ruang kelas yang ada saat ini

Kolom 08 Jumlah Ruang Praktik : Jumlah Ruang/Bengkel Praktik yang ada saat ini

Kolom 09 Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2012/2013 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Kolom 10 Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2013/2014 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Kolom 11 Jumlah Siswa : Jumlah proyeksi siswa pada Tahun 2014/2015 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Kolom 12 Jumlah Rombel : Jumlah Rombongan Belajar yang ada saat ini

Kolom 13 Luas Lahan : Luas keseluruhan lahan yang dimiliki untuk SMK yang dibuktikan dengan surat kepemilikan lahan

Kolom 14 Lahan Kosong yang bisa dibangun : Luas lahan dikurangi luas total bangunan dikurangi lahan parkir dan dikurangi lahan taman

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAHDIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUANJalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 12 – 13 Senayan, Jakarta 10270Telepon: 5725477 (hunting 7 Lines),5725467, 5725469, 5725473-74,57900357Fax.: 5725049. 5725467, 5725469, 5725472 -74, ; www.ditpsmk.net

Kolom 15 Bukti Kepemilikan (Sertifikat/Akta Jual Beli/ Ikrar Wakaf : (Tuliskan Nomor, tanggal, & Instansi Penerbit)

Berupa Sertifikat Hak Milik/Hak Pakai/Hak Guna Bangunanyang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional (BPN),

Akta Jula Beli/Akta Hibah yang diterbitkan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Ikrar Wakaf yang disahkan oleh Kantor Urusan Agama setempat

Kolom 16 Nama Pemegang Hak : untuk Sekolah Negeri atas nama Pemerintah Daerah, untuk Sekolah Swasta atas nama Yayasan

Kolom 17 Pengembangan SMK Rujukan (Proposal)

Kolom 18 Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) SMK Besar (proposal)

Kolom 19 Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) Reguler (proposal)

Kolom 20 Pengembangan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren (proposal)

Kolom 21 Pengembangan SMK Di Daerah Tertinggal, Terluar, Terdepan (3) dan Kluster 4 (proposal)

Kolom 22 Pengembangan SMK Di Papua dan Papua Barat (proposal)

Kolom 23 Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Bertingkat (Apabila luas lahan tidak mencukupi)

Kolom 24 Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tidak Bertingkat

Kolom 25 Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)

Kolom 26 Pembangunan Ruang Praktik Perhotelan

Kolom 27 Pembangunan Kolam Praktik Perikanan

Kolom 28 Pembangunan Ruang Kesenian dan Kebudayaan SMK

Kolom 29 Peralatan Praktik SMK

Kolom 30 Rehabilitasi Gedung SMK

Kolom 17 s.d 30 Diisi dengan tanda (V) pada kolom sesuai dengan kebutuahan jenis bantuan

Catatan :

1 Untuk program bantuan SMK berbasis Komunitas/Pondok Pesantren yang dimasukkan jumlah siswa SMK dan jumlah siswa SMK yang mondok.

2 Mohon format ini dikirim kembali melalui e-mail : subdit.sarpras2014@ditpsmk.net atau di kirim melalui fax : 021-5725473.

3 Mohon Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/ Propinsi hanya mengusulkan sesuai kebutuhan bantuan yang prioritas bagi SMK yang ada di Wilayahnya.

4 SMK yang diusulkan untuk mendapat bantuan melalui dana APBN Tahun 2014, adalah SMK yang tidak direncanakan sebagai penerima dana bantuan melalui DAK Tahun 2014.