REKAPITULASI USULANREHABILITASI DAN PEMBANGUNAN RKB/RBL

KABUPATEN / KOTA …………………..TAHUN 2014

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN / KOTA

Nomor : ..............,...................2014Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Usulan Rehabilitasi / RKB / RBL Tahun 2014

SURAT PENGANTAR

Yth. Direktur Pembinaan SMP c/q. Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu SMP JakartaGedung E Lt. 15 Ditjen. Pendidikan Dasar, KemdikbudSenayan, Jakarta

Sebagai tindak lanjut program bantuan Rehabilitasi, RKB dan RBL tahun 2014 dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud, bersama ini kami sampaikan usulan sekolah calon penerima bantuan rehabilitasi / RKB / RBL * di kabupaten / kota ................................................... yang telah kami lakukan review sebelumnya.

Berkas lampiran sebagaimana tertuang dalam daftar rekapitulasi diatas, antara lain:

1. Daftar usulan sekolah calon penerima bantuan2. Profil sekolah terkini masing-masing sekolah3. Site plan (denah sekolah) masing-masing sekolah4. Copy rekening rutin sekolah / BOS yang valid dan aktif pada bank pemerintah yang bisa kliring

dengan Bank Indonesia (BI);

Demikian berkas ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Dinas PendidikanKab./Kota .....................

ttd & stempel………………...………NIP.

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : …...........…….........................................................................……………2. NPSN : ………………………………………………………….………………………..3. Alamat (Jalan/Kec./Kab/Kota) : ….....................................................…………………………………..…

No. Telp. : …...........…...........................Fax : ............………….………………..…4. Koordinat : Longitude : ……………..……………Latitude ...……………………..………

Kepala Sekolah,

ttd & stempel.………………….........…NIP.

Mengetahui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota,

ttd & stempel.………………….........…NIP.*) Coret salah satu

5. Nama Yayasan (bagi swasta) : …...........……………......................................................…………..…..6. Nama Kepala Sekolah : …...........…........................................…………………….…………..…..

No. Telp/HP : …...........…........................................……………………….………..…..7. Kategori Sekolah : …...........…........................................…………………….…………..…..8. Tahun Beroperasi : …...........….……………………………………………………………..…..…..9. Kepemilikan Tanah/Bangunan : Milik Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Menyewa / Menumpang *)

a. Luas Tanah / Status : ................… m2 / SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (copy site plan dilampirkan)

b. Luas Bangunan : …………….. m2

10. No. Rekening Rutin Sekolah : ………………………………………………………………………..………..…Pemegang Rekening : …………………………………………………………………………………….Nama Bank : ………………………………………………………………………..….......…… Cabang : ……………………………………………………………………………..….......(copy rekening dilampirkan)

11. Data siswa dalam 3 tahun terakhir :

Tahun AjaranJml Pendaftar(Calon Siswa

Baru)

Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Jumlah(Kls. 7 + 8 + 9)

Jml Siswa Jumlah Romb.Belajar Jml Siswa Jumlah

Romb.Belajar Jml Siswa Jumlah Romb.Belajar Siswa Rombongan

Belajar

Th. 2011/2012 org org rbl org rbl org rbl org rbl

Th. 2012/2013 org org rbl org rbl org rbl org rbl

Th. 2013/2014 org org rbl org rbl org rbl org rbl

9. a) Data Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas Asli (d) Jumlah ruang lainnya yang digunakan untuk ruang kelas

(e)

Jumlah ruang yang digunakan untuk ruang kelas

f=(d+e)Ukuran 7x9 m2

(a)

Ukuran > 63 m2

(b)

Ukuran < 63 m2

(c)

Jumlahd=(a+b

+c)

Ruang KelasJumlah : ............ ruangYaitu : ................................................... ...................................................

b) Data Ruang Lainnya

Jenis Ruang Jumlah Ukuran (m2) Jenis Ruang Jumlah Ukuran (m2)

1. Perpustakaan ............. x .............. 6. Kesenian ............. x ..............

2. Lab. IPA ............. x .............. 7. Ketrampilan ............. x ..............

3. Lab. Komputer ............. x .............. 8. Serbaguna ............. x ..............

4. Lab. Bahasa ............. x .............. 9. ……………………. ............. x ..............

5.Lab. Multimedia ............. x .............. 10. ………………….. ............. x ..............

Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah yang valid dan masih aktif secara lengkap dibawah copy blangko rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidakjelasan copy blangko rekening sekolah yang dilampirkan.

Nomor Rekening : 0100.0210.12080-3Pemegang Rekening : SMPN 2 Kec. LuakBank : NagariCabang : Payakumbuh

LAMPIRAN FOTO LAHAN DAN KERUSAKAN BANGUNAN

INI HANYACONTOH