7/25/2019 Format Permohonan Kalibrasi(1)

1/4

L A M P I R A NL A M P I R A N

FORMATFORMATPERMOHONAN PELAYANANPERMOHONAN PELAYANAN

PENGUJIAN, KALIBRASI DAN PENGUKURANPENGUJIAN, KALIBRASI DAN PENGUKURAN

PROTEKSIPROTEKSIRADIASIRADIASI/ UJI KESESUAIAN/ UJI KESESUAIAN ALATALAT

KESEHATANKESEHATAN

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar

7/25/2019 Format Permohonan Kalibrasi(1)

2/4

Format Surat Permohonan:

Kop Instansi

Nomor : ..........................20.....Lampiran :Perihal : Permohonan Penguian! Kali"rasi! #an Pengu$uran

Prote$si Ra#iasi%&i Kesesuaian 'lat Kesehatan

(th. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan )a$assarDi)a$assar

*esuai #engan Permen$es RI No. 3+3%)en$es%P,R%I-%1/ tentang Penguian #an Kali"rasi 'lat

$esehatan serta PP No. 10 ahun 1 tentang Ketenaganu$liran! ma$a "ersama ini $ami mengau$an

permohonan $irana #apat #ila$u$an Penguian! Kali"rasi #an Pengu$uran Prote$si Ra#iasi%&i

Kesesuaian terha#ap alat $esehatan ang a#a #i tempat $ami. Da4tar alat terlampir5.

Demi$ian permohonan $ami! atas perhatian #an $erasamana #iu6ap$an terima $asih.

Dire$tur%Kepala!

...........................................NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar

7/25/2019 Format Permohonan Kalibrasi(1)

3/4

Format ampiran Da!tar "lat

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

Nama *arana Pelaanan Kesehatan :

'lamat :

elp%Fa7 :

8onta6t Person%No. 9P :

NO Lokasi Ruangan Nama Ala Jumla! Uni K"

........................ ! ..........................20.....

Di#"ku#/K"$ala%

...........................................NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar

7/25/2019 Format Permohonan Kalibrasi(1)

4/4

Format ampiran Permintaan Pengukuran Proteksi #adias i/$%i Kesesuaian

PER&INTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI / UJI KESESUAIAN

NoNamaAla

S$"si'ikasi T"knisJ"nis

P"nguku#an()&"#k &o*"l/T+$" No, S"#i

k-ma.

mA/mAsma.

s ma.

&' (si dengan kode )$K* untuk permintaan $%i Kesesuaian dan )P#* untuk pengukuran Proteksi #adiasi

........................ !..........................20.....

Di#"ku#/K"$ala%

...............................................NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar