Hal : Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,Kepala Dinas Kesehatan KotaDi Padang

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : No. STRTTK : Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Lulusan :Tahun Lulusan : Alamat Rumah : No. Telp / HP :

Nama Sarana ke-1 : Alamat : Nama Sarana ke-2 :Alamat :Nama Sarana ke-3 :Alamat :Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / MENKES / PER / V / 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRTTKb. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan

pekerjaan kefarmasian**.c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasiand. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 2x3 sebanyak 1

(satu) lembar

Demikianlah atas perhatian dan perkenaannya kami ucapan terima kasih.

Padang, 1 Desember 2015 Pemohon