FORMAT PENGUMPULAN DATA IBU HAMIL

DATA SUBYEKTIF A. IDENTITAS / BIODATA Nama Umur : ......................................... : .........................................

Suku/kebangsaan : ......................................... Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Telp Nama Suami Umur : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : .........................................

Suku/kebangsaan : ............................ ............ Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Telp : ............................ ............ : ............................ ............ : ............................ ............ : ............................ ............ :..........................................

B. STATUS PERKAWINAN Umur pertama kali kawin ., lama perkawinan :

C. KELUHAN ( ALASAN MASUK ) Utama Tambahan : :

D. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT Menarche Siklus Banyaknya Teratur/tidak teratur Lamanya Sifat darah Dismenorrhoe Fluor albus

: : : .th

: ......................... hari : ..........................cc. : ......................... : ......................... : ......................... : ada/tidak ( sebelum/ selama/ sesudah ) : ada/ tidak ada

E. RIWAYAT OBSTETRI NO Kehamilan Persalinan Nifas Anak KB Ket Suami ke : : : : : : : :

Anak ke Penyulit Penolong Jenis Seks BB Hidup Mati Lama Menyusui

: : : : : : : : :

F. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KLIEN Apakah klien pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Asma, DM, Ginjal, Hepatitis, TBC, Gemelli.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Apakah keluarga klien ada yang menderita penyakit kronis seperti jantung, hipertensi, DM, Ginjal, Hepatitis, TBC, Gemelli

H. POLA KEHIDUPAN SEHARI- HARI 1. Pola Nutrisi 2. Pola Eliminasi 3. Pola Istirahat 4. Personal Hygiene 5. Perilaku Kesehatan

I. DATA PSIKOSOSIAL Respon ibu terhadap kelahiran bayi Rencana menyusukan bayi sampai dengan Tingkat pengetahuan ibu : manfaat asi, vulva higiene, perawatan payudara Rencana mengasuh bayi oleh : Rencana KB Kolaborasi masyarakat yang merugikan dan menguntungkan

DATA OBYEKTIF A. KESADARAN TTV TD S/N RR : : : :

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala dan wajah, konjungtiva, oedema, sklera mata, wajah 2. Mulut dan Gigi 3. Leher 4. Payudara : Pengeluaran, Bentuk, Putting Susu, Pembengkakan, Nyeri Tekan. 5. Abdomen : Luka bekas jahitan/ SC, TFU, Konsistensi, Uterus, Posisi Uterus 6. Pengeluaran pervaginam/ lochea : Warna , jumlah, bau, konsentrasi 7. Perineum : Bekas jahitan, kebersihan, oedema, warna 8. Kandung kemih 9. Anus :Hemoroid

10. Ekstremitas Atas Bawah

: : Edema : edema, reflek patella, varices

DATA PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium B. Hasil konsultasi C. Data kehamilan dan persalinan sekarang Umur kehamilan Penyulit Periksa kehamilan Proses persalinan : : : kali Pukul Pukul Pukul Pukul WIB WIB WIB WIB minggu

: Kala I Tanggal Kala II Tanggal Kala III Tanggal Kala IV Tanggal

Keadaan Bayi

: / BB = A-S =