FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga

1. Nama KK :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur / Tgl. Lahir :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Alamat :

B. Susunan Anggota Keluarga

NO. NAMA UMUR SEX HUB. DG. KK PENDK. PEKERJAAN KET

C. Genogram

D. Pengambilan Keputusan (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola Pengambilan Keputusan :

() Otoriter () Suara Terbanyak () Musyawarah

() Penawaran () Sendiri-sendiri () Lain-lain …………………

2. Siapakah Pengambil keputusan dalam keluarga?

() Ayah () Ibu () Anak-anak

() Mertua () Anak laki-laki tertua () Lain-lain …………………

3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga?

() Ya () Tidak () Bila ya, siapa…..…………

E. Hubungan dalam keluarga (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Hubungan antar anggota keluarga :

() Harmonis () Tidak harmonis, alasannya ……………………………….

2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu

masalah kesehatan yang ada dalam keluarga ?

() Anak tertua () Istri () Anak Laki-laki tertua

() Lain-lain ……………………………………………………………………………

3. Bagaimana keluarga mengasuh anak ?

() Bebas () Sangat dilindungi () Bebas terbatas

4. Harapan keluarga terhadap anak ……………………………………………………...

II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

(Khusus untuk keluarga binaan)

A. Kebutuhan Nutrisi]

1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :

() Membeli () Memasak sendiri () Lain-lain ………………….

2. Komposisi jenis makanan :

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu Ada

Makanan Pokok lauk-pauk

Protein Hewani

Protein Nabati

Sayur, Buah, Susu

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga :

() Terbuka () Tertutup () Kadang-kadang saja tertutup

4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga :

() Tidak ada () Ada, sebutkan ……………………………………………

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum :

() Tidak dimasak () Kadang-kadang dimasak () Dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

() Tidak dicuci () Dipotong-potong baru dicuci

() Dicuci baru dipotong-potong

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga :

() Bersama () Sendiri-sendiri () Lain-lain …………………

B. Kebutuhan Eliminasi (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola Bab : ..................................................................... X per hari

2. Pola Bak : ..................................................................... X per hari

*) Untuk tiap anggota keluarga

C. Istirahat Tidur

1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?

() Ya () Tidak

2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?

() Ya () Tidak

Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya …………………………………………

3. Bila anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya ?

………………………………………………………………………………………..

D. Aktivitas Olahraga

1. Apakah keluarga senang olahrga ?

() Tidak () Ya, sebutkan jenisnya ……………………………………

2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?

() Setiap hari () Tidak tentu

() Setiap Minggu () Lain-lain ………………………………………………….

3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti

() Ya () Tidak () Alasannya ………………..

E. Kebersihan Diri

(Khusus untuk keluarga binaan)

1. Mandi :.............................................. X per hari

2. Sikat gigi :.............................................. X per hari

3. Cuci rambut :.............................................. X per hari

(Untuk tiap anggota keluarga)

F. Rekreasi / Waktu Senggang

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

() Ya, frekuensi per bulan …………………………………………………………….

() Tidak, karena ………………………………………………………………………

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi :

() Luar kota () Dalam kota () Lain-lain, sebutkan ……….

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang

bermanfaat ?

() Ya () Tidak () Bila tidak, siapa ………….

Berapa usianya ………………………………………Kegiatan apa yang dilakukan ?

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya ?

() Ya, terhadap aspek apa ……………………………………………………………..

() Tidak

5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya ?

() Ya, terhadap aspek apa ……………………………………………………………..

() Tidak

G. Pola Asuh Anak

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak :

() Bebas () Sangat dilindungi () Bebas terbatas

2. Harapan keluarga terhadap anak ……………………………………………………..

III. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. Penghasilan dan Pengeluaran

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?

() Ya () Tidak

Bila ya, siapa saja ? …………………………………………………………………..

2. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ?

() Ya () Tidak

3. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :

() Kurang dari Rp. 120.000,- () Rp. 120.000,- s/d Rp. 250.000,-

() Lebih dari Rp. 250.000,-

4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari ?

() Ya () Tidak

Bila tidak, apa yang dilakukan ……………………………………………………….

5. Apakah ayah bekerja ?

() Ya () Tidak

Bila ya, berapa jam dalam sehari …………………………….. dimana …………….

6. Apakah ibu bekerja ?

() Ya () Tidak

Bila ya, berapa jam dalam sehari ……………………………. Dimana …………….

7. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan :

() Tidak () Ya, siapa ………………………………………………….

8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga

() Ayah () Ibu () Lain-lain

B. Pendidikan (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan

formal.

() Tidak () Ya, siapa dan dimana …………………………………….

2. Adakah anggota keluarga yang bias membaca

() Tidak () Ya, alasannya …………………………………………….

3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus

() Tidak () Ya, sebutkan ……………………………………………..

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga

………………………………………………………………………………………..

C. Sistim Nilai (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Suku ayah

Suku Ibu .......................................................................

Budaya yang dominant dalam keluarga ………………………………………………

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan

() Tidak () Ya, sebutkan mengapa …………………………………..

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :

() Tidak () a, sebutkan ……………………………………………….

4. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan

kesehatan:

() Tidak () Ya, sebutkan ……………………………………………..

5. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :

() Merupakan hal penting ..() Tidak merupakan masalah dalam keluarga

() Tidak tahu..............................() Lain-lain

D. Hubungan Dengan Masyarakat (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam

bidang kesehatan :

() tidak, alasannya ………………………. () Ya, sebutkan ……………..

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam

kegiatan kesehatan di masyarakat

() Tidak ada () Ada, sebutkan …………………………………….

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat

() Tidak ada () Ya, contohnya ……………………………………

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat

() Tidak ada () Ada, sebutkan …………………………………….

5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di lingkungannya

untuk memecahkan masalah kesehatannya

() Ya, sebutkan ………………… () Tidak, alasannya

………….

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

A. Perumahan

1. Jenis rumah

() Paviliun () Petak () Tersendiri

() Lain-lain ……………………………………………………………………………

2. Jenis Bangunan

() Non Permanen () Permanen () Semi Permanen

3. Luas Pekarangan : ……………………..m2

4. Luas Bangunan : ……………………..m2

5. Status Rumah

() Sewa Bulanan () Milik pribadi () Kontrakan

() Lain-lain ……………………………………………………………………………

6. Adakah ventilasi di rumah ?

() Ya () Tidak

7. Bila ya, berapa luasnya ?

() > 10% luas lantai () < 10% luas lantai () Cukup

8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

() Ya () Tidak

9. Penerapan

() Lampu Tempel () Listrik () Petromak

10. Lantai

() Tanah () Plaster () Papan () Ubin

11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan

() Berdebu () Sampah bertebaran () Banyak lalatnya

() Banyak lawa-lawanya () Lain-lain, sebutkan …………………………………….

12. Kelengkapan bagian rumah

Bagian Rumah Tidak AdaBila Ada

Kotor Bersih

Halaman

Ruang Tamu

Ruang Tidur

Ruang Makan

Dapur

Kamar Mandi

WC

Catatan : (Adakah factor-faktor resiko bahaya fisik)

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

13. Denah Rumah (dengan ukurannya)

B. Pengelolaan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?

() Ya dan tertutup () Ya, terbuka () Tidak

() Lin-lain …………………………………………………………………………….

2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut

() Terbuka () Tertutup

3. Bila tidak bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga

() Dibuang ke kali () Diambil Petugas () Ditimbun

() Dibakar () Lain-lain, sebutkan …………………………………….

C. Sumber Air

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?

() Ya, jenisnya ……………………….. () Tidak

Bila tidak darimana sumber airnya > …………………………………………………

2. Jika ya, apa jenis sumber airnya ?

() Sumur gali () Pompa Listrik () SPT

() PAM () Lain-lain () Sungai () Membeli

3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

() Ya () Tidak

Bila tidak, bagaimana memperolehnya ? …………………………………………….

4. Bagaimana keadaan fisiknya (Perlu diobservasi)

() Berasa () Tidak berasa () Berbau () Tidak berbau

() Tidak Berwarna () Ada Pengendapan () Tidak ada Pengendapan

D. Jamban Keluarga

1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?

() Ya () Tidak

Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga …………………………………………….

2. Bila ya, apa jenis jambannya ?

() Leher Angsa () Cemplung () Lain-lain ………………………….

3. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air ?

() < 10 meter () > 10 meter

E. Pembuangan Air Limbah

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi) ?

() Ya, bagaimana kondisinya …………………………………………………………

Kemana pembuangannya …………………………………………………………..

() Tidak, dimana pembuangannya ……………………………………………………

F. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini ?

() Tidak () Ya, jenisnya ………………………………………………….

2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini ?

() Tidak () Ya, jenisnya ………………………………………………….

3. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut ?

() Ya () Tidak, alasannya ……………………………………………..

4. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan umum dari

rumah ini ?

() Ya, dengan apa ……………………………………………………………………..

() Tidak, bagaimana menanggulanginya ……………………………………………..

V. PSIKOLOGI (Khusus Keluarga Binaan)

A. Status Emosi

1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil ?

() Bangga () Acuh tak acuh () Lain-lain ………………………….

2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)

………………………………………………………………………………………...

B. Konsep Diri

1. Konsep Diri

a. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?

() Ya () Tidak

Jelaskan …………………………………………………………………………...

b. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang

() Ya () Tidak

2. Peran

Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga

() Tidak ada () Ada

Jika ada sebutkan dan jelaskan ……………………………………………………….

C. Pola Interaksi

1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga

() Pagi hari () Siang hari () Malam hari () Tidak tentu

2. Dalam situasi apa interaksi terjadi

() Makan bersama () Nonton TV () Rekreasi () Lain-lain

3. Gambarkan pola interaksi keluarga

(antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak, ibu dengan anak, anak dengan anak)

4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi

() Bahasa () Budaya () Lain-lain, sebutkan ………………

5. Sejauhmana interaksi tersebut berlangsung

() Hanya sekedar () Diskusi/sharing perasaan () Tidak ada interaksi

6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi

() Tidak ada () Ada, jelaskan …………………………………………………

D. Pola Komunikasi

1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

() Langsung () Tidak Langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

() Terbuka () Tertutup

3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominant berbicara

() Ayah () Ibu () Anak () Mertua

4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga

() Bahasa Ibu () Bahasa Indonesia () Lain-lain, sebutkan …………………

E. Pola Pertahanan

1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatas secara

() Mandiri () Bersama-sama

() Meminta bantuan orang lain () Lain-lain, sebutkan …………………

2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan

pola pertahanannya

() Membantu mencari jalan keluar () Acuh tak acuh

() Minta bantuan orang lain () Lain-lain, sebutkan …………………

3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya

() Putus asa () Acuh tak acuh () Pasrah

() Menncari jalan keluar () Lain-lain, sebutkan …………………

VI. DERAJAT KESEHATAN

A. Kejadian Kesakitan

1. Kejadian Kesakitan saat ini

a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit

() Tidak ada () Ada

b. Jika ada sebutkan …………………………………………………………………

Jenis penyakitnya …………………………………………………………………

c. Bagaimana cara menanggulanginya ……………………………………………...

2. Kejadian penyakit kronis

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis

() Tidak ada () Ada, sebutkan ………………………

b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya …………………………………….

3. Kejadian saki1 (satua) tahun terakhir

a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir

() Ada () Tidak ada

b. Jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya ……………………………………….

B. Berperilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit

() Tidak berobat () Beli obat sendiri () Ke Dukun () Medis

2. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila beli obat sendiri, alasannya

() Diberitahu tetangga/teman () BP/Rumah Sakit () Bidan

() Puskesmas () Dokter praktek

3. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila ke medis, kemana cari pertolongan

() Mantri () BP/Rumah Sakit () Bidan

() Puskesmas () Dokter praktek

C. Kejadian Cacat

1. Adakah anggota keluarga yang cacat

() Ada () Tidak ada

2. Jika ada, cacat apa

() Fisik, sebutkan ………………….. () Mental, sebutkan …………………..

D. Kejadian Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal

a. Siapa…………………………………. (nama dan apa hubungannya dengan KK)

b. Umur …………………………………( Tahun)

c. Kapan Kejadiannya ……………………………………………………………….

d. Apa penyebabnya

…………………………………………………………………

VII. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. Keluarga Berencana

1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ?

() Ya () Tidak

2. Bila ya, menggunakan

() Spiral () MOW/MOP () Suntik () Kondom

() Pil () Sistem Kalender () Susuk

3. Bila ya, apa alasannya bapak/ibu memilih cara KB tersebut …………………………

4. Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut

() Puskesmas () Praktek Dokter () Rumah Sakit

() Praktek Bidan () Posyandu () BKIA / Pos KB

5. Apakah bapak/ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan

() Ya () Tidak

6. Jika ya, apa keluhannya ………………………………………………………………

Bagaimana cara menanggulanginya ………………………………………………….

7. Bila tidak ikut KB, alasannya

() Takut () Tidak Tahu () Alasan Medis

() Tidak di izinkan suami () Alasan Agama () Ingin Punyai anak

8. Apakah bapak/ibu pernah mendapat infromasi tentang keluarga berencana

() Ya () Tidak

9. Bila ya, informasi mengenai apa

10. Bila ya, dimana bapak/ibu mendapat informasi

B. Kesehatan Ibu dan Anak

Ibu Hamil

Usia ibu : ………………………………………… tahun

1. Status kehamilan :

a. Kehamilan ke berapa ? G ….……………. P ..…………………A …..

…………..

b. Berapa usia kehamilan ibu ? ……………………………………………………..

c. Apakah kehamilan diinginkan () Ya () Tidak

2. Pemeriksaan kehamilan

a. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

() Ya () Tidak

b. Bila tidak memeriksakan kehamilan alasannya apa ? ……………………………

c. Bila ya, nerapa kali sudah memeriksakan kehamilan ?

() 1 kali () 2 kali () 3 kali

() 4 kali () > 4 kali

d. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?

() Ya → () 1 kali () 2 kali () 3 kali

e. Apakah ibu mendapatkan table Fe ?

() Ya → () 1 kali () 2 kali () Tidak, alas an …………..

f. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang

kehamilan ?

() Ya, materi () ASI / Laktasi () Perawatan Bayi

() Proses Persalinan () Senam Hamil () Perawatan Payudara

() Gizi ibu hamil

g. Bila ya, darimana ibu memperoleh informasi

() Puskesmas () Praktek Dokter () Kader

() Praktek Bidan () Posyandu

3. Pemeriksaan kehamilan

Pengukuran

a. Berat Badan

b. Kenaikan BB dari sejak hamil ………………………… Kg

c. Tekanan darah ………………………………………… mmhg

d. Haemoglobin ………………………………………….. 9%

Observasi / Inspeksi

a. Konjunetive () Anemis () Tidak Anemis

b. Muka () Edema () Tidak Edema

c. Abnomen (membuncit, striae)

d. Payudara () Putting menonjol () Putting datar () Colostrum

e. Tungkai () Bengkak () Tidak Bengkak () Varices

Auskultasi

a. Jantung :

b. Paru :

c. Bunyi jantung janin :

Palpasi

1. Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

2. Tungkai :

IBU POST PARTUM

1. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum

() Ya () Tidak

Jika ya, kapan ?() Minggu I post partum () Minggu 6-7 post partum() Sewaktu-waktu jika ada keluhan

2. Dimana ibu melakukan kunjungan ?

() Puskesmas () Rumah Sakit () Posyandu () Dukun

3. Pemeriksaan Fisik

TB ibu : …………………………………….

BB ibu : …………………………………….

Karakter Mamae : …………………………………….

Pengeluaran ASI : …………………………………….

BUKETI

1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?

() Ya () Tidak

2. Jika ya, berapa usia anak yang sedang disusui : ………………………………….

3. Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu meneteki ……………………………

4. Jika tidak menyusui, apa alasannya ………………………………………………

5. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?

() Ya () Tidak

6. Kapan ibu tahu cara meneteki yang benar ?

() Setiap anak menangis/sewaktu-waktu () Tiap 3 jam

() Malam hari saja

7. Bagaimana pola ibu memberi ASI (jelaskan frekuensi & waktunya) ……………

8. Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui

() Ya () Tidak

9. Jika tidak, alasannya ……………………………………………………………...

10. Jika ya, () 1½ x porsi biasa () 2 x porsi biasa

() 3 x porsi biasa () > 3 x porsi biasa

BAYI DAN BALITA

1. Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?

() 0 – 3 bulan () 3 – 6 bulan () > 6 – 9 bulan

() > 9 – 12 bulan () 1 tahun – 5 tahun

2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?

() Ya () Tidak

3. Jika ya, apakah penyebabnya ?

() Infeksi tali pusat () Menceret/diare () Lain-lain ………………………..

4. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat

bayi ?

() Ya () Tidak

5. Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat ?

() Menggunakan cairan anti septic () Ditutup dengan kasa/balutan

() Diganti setiap hari sesudah mandi

6. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?

() Sudah () Belum

7. Jika sudah, imunisasi apa saja yang telah diberikan ?

() BCG () Campak () DPT-1 () DPT-2 () DPT-3

() Hepatitis (1,2,3) () Polio 1 () Polio 2 () Polio 3

() Polio 4 () Polio 5

8. Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut

() Puskesmas () Praktek Dokter () Rumah Sakit

() Praktek Bidan () Posyandu

9. Jika belum, alasannya :

() Tidak tahu tentang imunisasi () Takut efek samping () Tidak ada waktu

10. Pemeriksaan fisik bayi

TB / PB bayi : …………………………………..

BB bayi : …………………………………..

BB lahir : …………………………………..

Lingkar Lengan : ………………………………….. cm

11. Apakah bayi / balita ibu / bapak memiliki KMS ?

() Ya () Tidak

12. Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS ?

() Ya () Tidak

13. Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS ?

() Meningkat setiap bulan () Datar setiap bulan

() Menurun setiap bulan

14. Dalam grafik KMS BB bayi berada pada :

() Garis merah () Garis kuning () Garis hijau

15. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari ?

() 1 kali () 2 kali () 3 kali

16. Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu ?

() Membeli () Memasak sendiri () Lain-lain

17. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ?

() Makanan pokok saja () Makanan pokok dan protein hewani/nabati

() Makanan pokok protein+sayur/buah () Semua lengkap + susu

18. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?

() Ya () Tidak, alasan …………………………………………...

USILA

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)

() Ya () Tidak

2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?

() Ya () Tidak

3. Bila tidak, apakah keluhan yang dialami ? …………………………………………..

4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :

() Ya () Tidak

5. Apakah usila mengikuti program usila di puskesmas ?

() Ya () Tidak

6. Jika ya, program apa yang diikuti …………………………………………………….

7. Jika tidak, alasannya ………………………………………………………………….

8. Apakah usila mengikuti kegiatan social di lingkungannya ?

() Ya () Tidak

9. Apakah ada degeneratif yang dialami oleh usila saat ini ?

() Ya () Tidak

10. Pemeriksaan fisik :

TB : ……….. BB : ……….. TD : ………… Nadi : ………… RR : ………………

Pewawancara,

( ………………………… )

SISTEM EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN KESEHATANKOMUNIKASI BAGI MAHASISWA DI DAERAH BINAAN

Evaluasi praktek keperawatan komunikasi terdiri dari komponen berikut :

1. Asuhan keperawatan keluarga : 60%

a. Supervisi dalam interaksi keluarga 20%

b. Proses perawatan keluarga 50%

c. Pendidikan kesehatan 30%

100%

Diperoleh dari masing-masing individu mahasiswa

2. Asuhan keperawatan komunitas (kelompok khusus) 40%

a. Proses keperawatan komunitas (focus pada

kelompok khusus) 50%

b. Pendidikan kesehatan 25%

c. Presentasi asuhan keperawatan kelompok 15%

d. Kerja kelompok 10%

100%

Format evaluasi

F1 = Penilaian penampilan dalam membina hubungan perawat keluarga

F2 = Penilaian proses keperawatan keluarga

F3 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan keluarga

F4 = Penilaian proses keperawatan komunitas (focus pada kelompok khusus)

F5 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan komunitas

F6 = Penilaian presentasi askep komunitas (fokus pada kelompok khusus)

F7 = Evaluasi kerja kelompok

EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING)

DALAM MEMBINA HUBUNGAN KERJA (HUBUNGAN PERAWAT DAN KELUARGA)

( 20 % )

1. N a m a :

2. N I M :

3. Tempat Praktek :

1. FASE PERKENALAN

a. Kunjungan Pertama

Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak hubungan

perawat keluarga (seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi kunjungan

lamanya satu kunjungan), ciptakan situasi yang menyenangkan.

b. Kunjungan berikut

Memberi salam, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperlihatkan perhatian/minat

terhadap masalah yang ada saat ini (here and now) dan melakukan modifikasi rencana

sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.

Tidak ada pe-

nampilan di atas

0

Sebagian kecil

penampilan di

demonstrasikan

1

Beberapa

penampilan ada

tetapi ada yang

tidak adekuat

2

Sebagian besar

penampilan

adekuat

3

Semua ukuran

penampilan di

demonstrasikan

4

2. FASE KOMUNIKASI

Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon klien,

menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, tanyakan jika ada pertanyaan yang tidak

jelas dan beri contoh

Tidak ada pe-

nampilan di atas

0

Sebagian kecil

penampilan di

demonstrasikan

Beberapa

penampilan ada

tetapi ada yang

tidak adekuat

Sebagian besar

penampilan

adekuat

Semua ukuran

penampilan di

demonstrasikan

1 2

3 4

3. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership Approach)

Sertakan klien pada asuhan. Mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, hargai

kemampuan klien dalam diskusi

Tidak ada pe-

nampilan di atas

0

Sebagian kecil

penampilan di

demonstrasikan

1

Beberapa

penampilan ada

tetapi ada yang

tidak adekuat

2

Sebagian besar

penampilan

adekuat

3

Semua ukuran

penampilan di

demonstrasikan

4

4. TERMINASI

Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui. Buat rencana yang akan dating dengan

klien (misalnya jadual : tujuan dan persiapan kunjungan berikut.

Tidak ada pe-

nampilan di atas

0

Sebagian kecil

penampilan di

demonstrasikan

1

Beberapa

penampilan ada

tetapi ada yang

tidak adekuat

2

Sebagian besar

penampilan

adekuat

3

Semua ukuran

penampilan di

demonstrasikan

4

Keterangan :

Jumlah nilai yang diperoleh1. Penilaian : = ………………………….

4

2. Penilaian penampilan hubungan perawat keluarga dilakukan minimal 1 kali dan dilakukan

sesuai tahapan proses askep yang sedang dijalankan mahasiswa

Mahasiswa,

………………………………………..

Pembimbing / penilai,

( …………………………. ) ( …………………………….. )

EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)

DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN KELUARGA (50%)

PETUNJUK :

Cek pada kolom ya, jika tingkah laku/keterampilan didemonstrasikan

Cek pada kolom tidak, jika tingkah laku/keterampilan tidak tampak

Beri penjelasan pada kolom keterangan jika penampilan ragu-ragu atau tidak jelas

NAMA MAHASISWA :

WAKTU PRAKTEK :

TEMPAT PRAKTEK :

NO. ASPEK YANG DINILAIKRITERIA PENILAIAN

KET0 1 2 3 4

A. PENGKAJIAN

1. Mengumpulkan data dasar dan data yang

berorientasi pada masalah dengan

menggunakan indicator penentu

2. Menggunakan sumber data yang sesuai

3. Menggunakan metode pengumpulan yang

sesuai

4. Menggali persepsi keluarga terhadap masalah

kesehatan (status kesehatan anggota keluarga

dan resiko kesehatan yang terkait dengan

komuniti dan lingkungan)

5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang

ksehatan dan pelayanan kesehatan sesuai

dengan dasar teori tentang kerangka kerja

pengkajian

6. Mencatat data dasar secara :

a. Sistematis

b. Ringkas

c. Akurat

B. ANALISA DATA

1. Mengidentifikasi hubungan antara faktor yang

terkait dengan kemampuan keluarga tentang

ksehatan dan pelayanan kesehatan

2. Mengidentifikasikan kesenjangan antara hasil

pengkajian dengan kemampuan yang dimiliki

keluarga tentang ksehatan dan pelayanan

ksehatan

C. DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN

KESEHATAN KELUARGA

1. Menetapkan diagnosa/masalah keperawatan

kesehatan keluarga berdasarkan :

a. Data pengkajian yang akurat

b. Organisasi data yang mendukung dengan

tepat

2. Penapisan masalah ksehatan/diagnosis dengan

serangkaian kriteris

Mencatat masalah/diagnosa keperawatan secara

sistematis, ringkas dan criteria spesialis

D. PERENCANAAN

1. Melibatkan keluarga dalam membuat rencana

keperawatan

2. Merumuskan tujuan yang memiliki kriteria

(spesifikasi, dapat ukur, dapat dicapai, relevan

ada batas, waktu)

3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada

pencapaian kemandirian keluarga dalam

ksehatan dan pelayanan kesehatan

4. Menetapkan intervensi keperawatan yang

tepat dan komprehensif

5. Menetapkan criteria dan standart evaluasi

E. IMPLEMENTASI

1. Melibatkan keluarga dalam melaksanakan

intervensi

2. Menggunakan teknik yang tepat dalam

melaksanakan intervensi keperawatan

3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan

4. Menerapkan keterampilan komunikasi yang

efektif

5. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka

memelihara hubungan antara keluarga dengan

fasilitas yankes

6. Mencatat intervensi keperawatan dan respon

keluarga secara sistematis, ringkas dan sacral

F. EVALUASI

1. Melibatkan keluarga dalam mengevaluasi

asuhan keperawatan

2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan

menggunakan criteria dan standart evaluasi

3. Memodifikasi rencana intervensi keperawatan

sesuai dengan hasil

4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan

modifikasi rencana secara sistematis, ringkas

dan akurat

Keterangan :

( 0 X … ) + ( 1 X … ) + ( 2 X … ) + ( 3 X … ) + ( 4 X … )Nilai yang diperoleh = = …….

26

Mahasiswa,

…………………………………

Pembimbing / Penilai,

…………………………………