FORMAT PENGKAJIAN LUKA

( Sistem Integumen )

A. PENGKAJIAN1. IDENTITAS PASIEN

Nama               : ……………………              No.Medical Record  : ………………. Umur               : ………Thn/Bln/. L/P            Tanggal masuk RS    : ……………… Pendidikan      : ……………………              Tanggal Pengkajian   : ……………… Pekerjaan         : ……………………              TB   :  ………     BB  : …….... Agama             : ……………………  Alamat             : ……………………………………………………………………...

………………………………No. telp : ……………………………

2. DIAGNOSIS MEDIS 3. TANGGAL PENGKAJIAN 4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Penyebab luka         : …………………… Lama kontak                     : …………………… Pertolongan pertama yang diberikan        : ………………………………. Riwayat trauma inhalasi    : Ada / Tidak Trauma penyerta lain         : ……………………

5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG6. PENGKAJIAN LUKA 2 DIMENSI /3 DIMENSI

Luas luka : ………. ( P x L ) 2 Dimensi

Luas luka : ………. ( P x L x Dalam ) 3 Dimensi

7. FHOTO SAAT PERTAMA DRESSING DIBUKA

8. PENGKAJIAN WOUND BED DAN JENIS EKSUDAT Wound Bed

Granulasi : ……… (% )

Slough : ……… (% )

Nekrotik : ……… (% )

Ephitelium : ……….( %)

Ket :

Necrosis / eschar - Hitam, coklat atau tan jaringan devitalized yang menganut dasar

luka atau tepi dan mungkin lebih kuat atau lebih lembut dari kulit di sekitarnya.

Slough - Lembut, jaringan avascular lembab yang menganut dasar luka dalam string

atau rumpun tebal, mungkin putih, kuning, cokelat atau hijau.

Granulasi - Pink / merah jaringan lembab terdiri dari pembuluh darah baru, serat

kolagen dan fibroblast. Biasanya permukaan mengkilap dan lembab dengan

penampilan granular.

Epitel - New pink dan shin jaringan / kulit yang tumbuh di tepi atau dari pulau-pulau di

permukaan luka.

Jenis Eksudat

Type Colour Consistency

Serous Fibrous Serasanguinous Sanguinous Seropurulent

Purulent

Haemopurulent

Haemoragie

Clear ( jernih ) Cloudy ( sebagian )Clear ( jernih ), pink (m. muda)Red ( merah ) Yellow, Cream ( putih kekuningan), black ( hitam )Yellow, grey ( abu-abu ), green.Dark ( gelap ), blood stained (bernoda darah )Red ( merah )

Thin ( tipis ), watery ( berair ) Thin ( tipis ) Thin ( tipis ), watery ( berair)Thin ( tipis ), watery ( berair)Thicker ( tebal ), cream ( putih kekuningan )Thick ( tebal )

Viscous sticky ( lengket

kental)

Thick ( tebal )

9. PENGKAJIAN PERIWOUND Eritema : Maserasi : Indurasi :

Ket :

Indurasi - Abnormal pengerasan jaringan yang disebabkan oleh konsolidasi edema,ini mungkin merupakan tanda infeksi yang mendasarinya.

Eritema - Kemerahan jaringan sekitarnya mungkin normal dalam tahap inflamasi penyembuhan. Namun, jika disertai dengan peningkatan suhu jaringan, eksudat atau sakit juga dapat menjadi tanda infeksi.

Maserasi - Disebabkan oleh kelembaban yang berlebihan, jaringan kehilangan pigmentasinya (muncul jernih atau berubah putih) dan menjadi lembut dan gembur.

B. METODE 1. DRESSING YANG DIGUNAKAN DAN JELASKAN ALASANNYA

Debridement autolytic Kimia Debridement Debridement mekanik     Sharp Debridement     Debridement bedah

2. TAHAP-TAHAP PERAWATAN MULAI IRIGASI, DEBRIDEMENT ( BILA PERLU ), PELETAKKAN DRESSING SAMPAI BANDAGING DIDOKUMENTASIKAN MENGGUNKAN KAMERA DIGITAL.

3. FHOTO YANG DIAMBIL HARUS JELAS PADA SETIAP ANGLE ( TIDAK BOLEH MENGGUNAKAN HANDPHONE )

C. KESIMPULAN D. REFERENSI