PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : Jam :MRS tanggal : No. RM :Diagnosa Masuk : Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIENNama : Penanggung jawab biaya :Usia : Nama :Jenis kelamin : Alamat :Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :Agama : Telepon :Pendidikan :Status perkawinan Pekerjaan :Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama :2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAya : ........................................ tidak

E. GENOGRAM

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital

Keadaan umum baik sedang lemahS : ºC N : x/mnt TD : mmHgRR : x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan (B1)a. Pola nafas irama: Teratur Tidak teraturb. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Pernafasan cuping hidung ada tidakSeptum nasi simetris tidak simetrisLain-lain :

c. Bentuk dada simetris asimetris barrel chestFunnel chest Pigeons chest

d. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napase. Irama napas teratur tidak teraturf. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/SMASALAH KEPERAWATAN :

3. Sistem Kardiovakuler (B2)a. Keluhan nyeri dada ya tidakb. CRT < 3 detik > 3 detikc. Konjungtiva pucat ya tidakd. JVP normal meningkat menurune. Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lainf. Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidakg. Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basahMASALAH KEPERAWATAN :

4. Sistem Persarafan (B3)a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma

GCS :b. Keluhan pusing ya tidakc. Pupil isokor anisokord. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :e. Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:f. Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lainMASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengindraan a. Penglihatan (mata)

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:Lain-lain :

b. Pendengaran/Telinga :Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan: Lain-lain :

c. Penciuman (Hidung)Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

6. Sistem Perkemihan (B4)a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi

gross hematuri disuria poliuri oliguri anuri

b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidakc. Kandung kencing : membesar ya tidak

nyeri tekan ya tidakd. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................e. Intake cairan :oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hrMASALAH KEPERAWATAN :

7. Sistem Pencernaan (B5)a. TB : cm BB : kgb. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitisc. Tenggorokan nyeri telan sulit meneland. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi jejas lokasi :Pembesaran hepar ya tidakPembesaran lien ya tidakAscites ya tidakMual ya tidakMuntah ya tidakTerpasang NGT ya tidakBising usus :..........x/mnt

e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah konstipasi inkontinensia kolostomi

f. Diet padat lunak cairFrekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

MASALAH KEPERAWATAN :

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)a. Kekuatan ototb. Pergerakan sendi bebas terbatasc. Kelainan ekstremitas ya tidakd. Kelainan tlg. belakang ya tidake. Fraktur ya tidakf. Traksi/spalk/gips ya tidakg. Kompartemen sindrom ya tidakh. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasii. Akral hangat panas dingin kering basahj. Turgor baik kurang jelekk. Odema: Ada Tidak ada Lokasil. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotorMASALAH KEPERAWATAN :

9. Sistem Endokrin a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidakb. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidakc. Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidakd. Luka gangrene Ya Tidak Pus Ya TidakMASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL1. Persepsi klien terhadap penyakitnya

cobaan Tuhan hukuman lainnya2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN Mandi : Sikat gigi : Keramas : Memotong kuku:

Ganti pakaian :MASALAH KEPERAWATAN :

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

K. TERAPI

Tuban,.................................Perawat Primer,

(.............................................)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI, IMPLEMENTASINo Dx

Diagnosa Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD

EVALUASINo Diagnosa Tgl/

jamSOAP TTD

2.1 Asuhan Keperawatan

1.8.%3% Pengkajian

1. Identitas; nama, umur, agama, pendidikan, suku, bangsa, alamat, jenis, kelamin, dan

penanggung biaya.

2. Riwayat sakit dan kesehatan

1). Keluhan utama; batuk

2). Riwayat penyakit saat ini; demam yang berlangsung lama biasanya dirasakan pada malam

hari disertai keringat, penurunan BB, anoreksia, malaise, lemah, batuk ± 3 minggu (dapat

disertai darah, sesak, nyeri dada)dan perasaan tidak enak.

3). Riwayat imunisasi; pernah diimunisasi BCG pada saat usia 2 bulan

4). Riwayat keluarga; adanya salah satu anggota keluarga pasien yang terkena TBC (ayah)

3. Pemeriksaan tumbuh kembang;

Pertumbuhan BB: menurun

Pertumbuhan TB: -

Pertumbuhan LLA: menurun

Perkembangan dengan DDST: -

4. Pemeriksaaan persistem

B1 (breath) : batuk (bersekret, dapat disertai darah), ronkhi, sesak nyeri dada, RR meningkat.

B2 (blood) : demam (biasanya pada malam hari), nadi meningkat, pucat, anemia.

B3 (brain) : kaku kuduk, kesadaran berkurang

B4 (bladder)): hematuria, urgency, sering berkemih, proteinuria

B5 (bowel) : muntah-muntah, anoreksia, diare

B6 (bone) : berkeringat, malaise, lemah

5. Psikologi anak : cemas (menangis), takut (berteriak), trauma, penurunan perhatian, menarik

diri

6. Psikososial : hubungan anak dengan teman sebaya dan saudara kandung

2.8.%3% Diagnosa

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi, peningkatan sekresi

dan nyeri.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada dada.

5. Ansietas berhubungan dengan perpisahan dari rutinitas dan system pendukung;

lingkungan yang tidak dikenal.

6. Ansietas berhubungan dengan prosedur dan kejadian yang menimbulkan stress.

7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan suasana lingkungan perawatan kesehatan.

8. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada fungsi peran, perubahan

lingkungan.

9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi.

3.8.%3% Intervensi

1. Diagnosa keperawatan :

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.

Tujuan :

Pola nafas menjadi efektif setelah dilakukan intervensi.

Kriteria hasil :

a. Anak istirahat dan tidur dengan tenang.

b. Anak tidak sulit untuk bernapas.

c. Pernapasan tetap dalam batas normal.

Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL1. Memposisikan untuk ventilasi maksimum.2. Memberikan posisi yang nyaman.

3. Periksa posisi anak dengan sering untuk memastikan bahwa anak tidak merosot.

4. Tingkatkan istirahat dan tidur dengan penjadwalan yang tepat.

1. Memungkinkan ekspansi paru yang maksimum.

2. Mempertahankan peninggian kepala sedikitnya 30 derajat.

3. Menghindari penekanan diafragma.

4. Istirahat dan tidur yang cukup dapat menurunkan rasa capek sehingga badan menjadi segar kembali.

2. Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi, peningkatan sekresi

dan nyeri.

Tujuan :

Anak dapat bernafas dengan baik tanpa adanya gangguan bersihan jalan nafas setelah

dilakukan intervensi.

Kriteria hasil :

a. Jalan napas tetap bersih.

b. Anak dapat mengeluarkan sekresi tanpa stres dan keletihan.

c. Anak mampu untuk batuk produktif.

Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL1. Posisikan anak pada kesejajaran tubuh

yang tepat.1. Memungkinkan ekspansi paru yang lebih

baik dan perbaikan pertukaran gas, serta

2. Hisap sekresi jalan napas sesuai kebutuhan.

3. Pastikan masukan cairan yang adekuat.4. Membantu anak dalam batuk efektif.5. Melakukan perkusi, vibrasi, dan drainase

postural.

mencegah aspirasi sekresi (telungkup, semi telungkup, dan miring).

2. Penghisapan selama 5 detik dengan selang waktu yang cukup untuk memungkinkan reoksigenasi.

3. Mengencerkan sekresi.

4. Pengeluaran sekret sehingga anak menjadi lebih nyaman.

5. Mempermudah drainase sekresi.

3. Diagnosa keperawatan :

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan :

Anak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya setelah dilakukan intervensi.

Kriteria hasil :

a. Anak bermain dan beristirahat dengan tenang serta melakukan aktivitas yang

sesuai dengan usia dan kemampuan.

b. Anak mentoleransi peningkatan aktivitas.

c. Anak beristirahat dengan cukup.

Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL1. Memberi aktivitas bermain yang

meningkatkan istirahat dan ketenangan.2. Memberi periode istirahat dan tidur yang

sesuai dengan usia dan kondisi.3. Menyeimbangkan istirahat dan tidur bila

pasien berambulasi.

4. Menghindari tindakan atau prosedur yang berlebihan.

5. Menjadwalkan tindakan untuk aktivitas lain sesuai kebutuhan

1. Mencegah kebosanan dan menarik diri.

2. Mencegah kelelahan anak.

3. Keseimbangan antara istirahat dan tidur akan menjadikan badan kembali fit.

4. Memaksimalkan istirahat.

5. Meminimalkan keletihan.