format pengkajian KMB
-
Upload
kusnul-hasanah -
Category
Documents
-
view
8 -
download
3
description
Transcript of format pengkajian KMB
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADANama Mahasiswa:
Ruangan:Waktu Praktek:
Pembimbing:
1. Identitas diri klien
Nama
:
Pekerjaan:Umur
:
Lama bekerja:Jemis kelamin:
Dx. Medis:
Alamat
:
Tanggal masuk RS:Status perkawinan:
No.RM:Agama
:
Tanggal pengkajian:Suku
:
Jam Pengkajian :Pendidikan
:
Sumber Informasi :
2. Riwayat penyakit
a Keluhan utama saat masuk RS:
b Riwayat penyakit sekarang:
c Riwayat Penyakit Dahulud Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Masalah atau Dx pada saat MRS
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :Catatan Penanganan Kasus :3. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan2. Pola nutrisi/metabolicIntake Cairan :
3. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)b. Buang air kecil
c. Balance Cairan
4. Pola aktifitas dan latihan:
Skor Bsrthel Index:Skor Risiko Jatuh:
Fungsi Respiratory:
Fungsi Cardiovaskuler:
Fungsi Neurologis:
Fungsi Muskuloskeletas:
5. Pola tidur dan istirahat 6. Pola persepsual 7. Pola persepsi diri 8. Pola seksualitas dan reproduksi 9. Pola peran hubungan 10. Pola managemen koping-stess 11. Sistem nilai dan keyakinan4. Pemeriksaan fisik
(cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini:
TD: mm/HgP: x/m
N:x/mS:oC
BB/TB: TB:cm, BB:kg
Kepala: Leher:
Thorak:.
Abdomen:
Inguinal:
Ekstrimitas
5. Penanganan KasusHASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANGJENIS PEMERIKSAANNILAI NORMALTANGGAL PEMERIKSAAN
Darah Lengkap
HbL: 13-18 / P: 12-16 gr/dL
LEDL: 0-5 / P: 0-20 mm/jam
Leukosit4,5-10,5 x 103/ u/L
EritrositL:4,7-6,1 / P: 4,2-5,4 x 106/ u/L
Trombosit150-450 x 103/ u/L
HctL:42-52 % / P: 37-47 %
MCVL: 80-94/ P: 81-99 fL
MCH27-31 pg
MCHC 30-34 g/DL
Eosinofil1-4 %
Monosit3-7 %
Basofil0-2 %
Retikulosit5-15 %
APPT/KontrolBeda s.d 7 detik
PPT/KontrolBeda s.d 2 detik
HBSAg
Golongan Darah ABO
Golongan Darah Rhesus
Analisa Gas Darah
pH7,35-7,45
pO281-108 mmol/L
pCO235-45 mmol/L
HCO3-21-28 mmol/L
BE-3 +3 mmol/L
TCO221-27 mmol/L
SO295-98 %
Serum Elektrolit
Na+136-145 mEq/L
K3,8-5,1 mEq/L
Ca9-12 mEq/L
Cl-97-113 mEq/L
Fosfor Organic2,5-4,8 mEq/L
Faal Hati
SGOT2-19 U/L
SGPT3-17 U/L
Albumin 3,5-5 gr/dL
Globulin2,6-3,6 gr/dL
Bilirubin Totals.d 1,10 mg/dL
Direc Bilirubin0,10-0,40 mg/dL
Indirect Bilirubin
Colinesterase
Faal Renal
BUN10-20 mg/dL
Serum Kreatinin0,5-1,2 mg/dL
Asam UratL: 3-7 / P: 5-6 mg/dL
Creatinien CleranceL: 105-132 / P: 110-150
Faal Jantung
CK-NACL