Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 1/11

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA

A. IDENTITAS KLIEN :

1. Nama (Inisial) :

2. Tempat tanggal lahir/Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Status perkawinan :

. !gama :

". #en$i$ikan :

%. #eker&aan :

'. !lamat :

. Tanggal masuk S :

1*. Tanggal pengka&ian :

11. +iagn,sa me$ik :

12. -,l,ngan $arah :

13. enana therap :

B. IDENTITAS PENANGGUNG :

1. Nama (Inisial) :

2. Tempat tanggal lahir/Umur :

3. Jenis kelamin :

4. 0uungan $gn klien :

. !gama :

". #en$i$ikan :

%. #eker&aan :

'. !lamat :



II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

III. KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

P: Paliative provokatif/provoking Incident

Apa yang menyebabkan gejala?

Apa yang bisa memperberat?

Apa yang bisa mengurangi?

• Q: Quantity quality

Bagaimana gejala dirasakan?ejau! mana gejala dirasakan?

• ": "egion: radiasi

#i mana gejala dirasakan?

Apaka! menyebar?

• : everity $cale%

eberapaka! tingkat kepara!an dirasakan?

Pada skala berapa?

•

&: &ime

'apan gejala mulai timbul?

eberapa sering gejala dirasakan?

&iba(tiba atau berta!ap?

eberapa lama gejala dirasakan?B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. #enakit ang pernah $ialami :

2. eelakaan ang pernah $ialami :

3. !pakah klien pernah $i,perasi $an $irawat $irumah sakit

4. !pakah klien alergi terha$ap makanan ,at5,atan 6at/sustansi kimi te7til

$ll

. !pakah klien sering mengk,nsumsi ,at5,atan eas

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. #enakit ang $i$erita atau pernah $i$erita ,leh keluarga

2. -en,gram



V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. !pakah ang $iharapkan klien saat ini :

2. !pakah klien merasa ren$ah $iri $engan kea$aanna saat ini :

3. 8agaimana menurut klien $engan kea$aanna saat ini :

4. !pakah klien tinggal $i rumah sen$iri atau $i rumah k,ntrakkan :

. !pakah huungan antar keluarga harm,nis atau er&auhan :

". Siapakah ang mengamil keputusan $alam keluarga :

%. !pakah klien merasa ukup $engan kea$aan ek,n,mi keluargana saat ini :

'. !pakah huungan antar tetangga aik :

. !pakah klien akti9 mengikuti kegiatan kemasarakatan ang a$a $i sekitartempat tinggalna :

1*. 0arapan klien setelah men&alani perawatan :

VI. RIWAYAT SPIRITUAL

1. !pakah klien akin $engan keperaaan ang $ianutna :

2. !pakah klien taat eria$ah :

3. !pakah klien mengikuti kegiatan agama ang a$a $i sekitar tempat tinggalna

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. NUTRISI

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI

1. Selera makan

2. enu makan

3. ;rekwensi makan

4. akanan ang $isukai

. akanan pantangan

". pematasan p,la makan



%. <ara makan

'. itual saat makan

B. CAIRAN


1. Jenis minuman

2. ;rekwensi minum

3. eutuhan airan

4. <ara pemenuhan

C. ELIMINASI (BAK & BAK)


1. Tempat pemuangan

2. ;rekwensi (waktu)

3. ,nsistensi

4. esulitan

. =at penahar

D. ISTIRAHAT TIDUR


1. Jam ti$ur

> Siang

> alam

2. #,l

3. a ti$ur

4. eiasaan seelum ti$ur

. esulitan ti$ur



E. OLAH RAGA


1. #r,gram ,lah raga

2. Jenis $an 9rekwensi

3. ,n$isi setelah ,lah raga

F. PERSONEL HYGIENE


1. an$i

a. 9rekwensi

. ara

. $imana/tempat

2. <ui amut

a. 9rekwensi

. ara

3. -unting kuku

a. 9rekwensi

. ara

4. -,s,k gigi

a. 9rekwensi

. ara

G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK


1. egiatan sehari5hari

2. #engaturan &a$ual harian

3. #enggunaan alat 8antu akti?itas



4. esulitan pergerakan tuuh

H. REKREASI


1. @aktu luang

2. @aktu senggang keluarga

. egiatan hari liur

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM KLIEN

8aikAAAABemahAAAAAA.Sakit eratAAAA

B. TANDA-TANDA VITAL

1. Suhu :

2. Na$i :

3. espirasi :

4. T+ :

C. ANTROPOMETRI

1. Tinggi 8a$an :

2. 8erat 8a$an :

D. SISTEM PERNAFASAN

1. 0i$ung : Simetris AAAAA #ernapasan uping hi$ung :AAAAAA..

Seret : AAAAAA. #,lip : AAAAA. Cpitaksis :AAAAAAA..

2. Beher : #emesaran kelen&ar : AAAAAA Tum,r : AAAAAAAA.

3. +a$a



> 8entuk $a$a : N,rmal AAAAA 8arrel hest AAA #ige,n <hest AAA ;unnel

<hest AAAA

> #eran$ingan ukuran anteri,r5p,steri,r $engan trans?ersal : AAAA..

> -erakan $a$a : Simetris : AAAetraksi $in$ing $a$a: AAA =t,t antu

pernapasan AAAAAAA.

> #alpasi : D,al premitus : AAAAA.. Taktil premitus AAAAAA

> 8uni napas : Desiuler AAA.. 8r,nhial AA.. 8r,nh,?esikuler AAAA

> 8uni na9as tamahan : ,nhi : AAAA Stri$,rAAA.. ales AAAAA..

4. <luing ;inger : AAAAAAA..

E. SISTEM CARDIOVASKULER

1. <,n&uti?a : puat/ti$ak

2. 8iir : puat/ian,sis

3. !rteri ar,tis : kuat/lemah

4. Tekanan ?ena &ugularis : meninggi/ti$ak

. Ukuran &antung : N,rmalAA.. memesarAAA Itus ,r$is AA..

". Suara/uni &antung :S1...S2A8ising a,rtaAurmurA.-all,pA..

%. <apillar reElling timeA..$etik

F. SISTEM PENCERNAAN

1. Sklera : ikterus/ti$ak

2. 8iir : lemaA..keringA.peah5peahA.lai, ski6isA.

3. ulut : st,matitisA.palat, ski6isA&umlah gigiA kemampuan menelan

aik/sulit

4. -aster : kemungA.neriAgerakan peristaltiAising ususA

. !$,men ( perkusi $an palpasi) : 0atiA limpa A.. gin&alA..

". !nus : BeetA. 0aem,r,i$A



G. SISTEM PENGINDERAAN

1. ata

a. el,pak mataAulu mataA. alisA..

. Disus (gunakan snellen ar$)

. Bapang pan$angAAA.

2. 0i$ung

a. @arna memrane muk,sa :AA

. ;ungsi peniumanA..perih $i hi$ungA.. traumaA. epistaksisAA

. #,lip : a$a/ti$ak

$. +e?iasi septum : a$a/ti$ak

e. Sekret : a$a/ti$ak

9. Sillia : a$a/ti$ak

3. Telinga

a. ea$aan $aun telingaAA kanal au$it,rius : ersihAA. serumenAA.

. ;ungsi pen$engaran ......

. Test ;ungsi pen$engaran : rinneAA. @eerAA.ShwaahAA

H. SISTEM PERSARAFAN

1. ;ungsi ereral :

a. Status mental : ,rientasi.. $aa ingatAperhatian $an perhitungan A..

ahasaA..

. Tingkat kesa$aran/-<S :

2. ;ungsi ranial :

> N I :

> N II :

> N III :

> N ID :

> N D :



> N DI :

> N DII :

> NDIII :

> N IF :

> N F :

> NFI :

> N FII :

3. ;ungsi m,t,rik : assa ,t,tA..t,nus ,t,tA.kekuatan ,t,tA..

4. ;ungsi Sens,rik : rasa sakit ....... sentuhan ...... $iskriminasi ....... p,sisi....A

stere,genesis ... ..gra9estesia

. ;ungsi ereellum : ,,r$inasiAkeseimanganA..

". eGe7 : 8isepA.TrisepA.#atellaA8ainskiA.

%. Iritasi meningen : kaku ku$ukA. laseHue signA. kerniH signA.. ru$6inski

I $an IIA.

I. SISTEM MUSKULOSKELETAL

1. epala : 8entuk kepala AAAAAA.. gerakan AAAAAAAAA

2. Derterae : S,li,sis AAA ip,sis AAA B,r$,sisAAA -erakan AAA ;ungsigerak AAAAA.. = AAAAAA

3. #el?is : -aa &alan AAAAA -erakan AAA Tren$elenerg Test AAAA

=rt,lani 8arl,w AAAAAAA= AAAAA..

4. Butut : 8engkak AAA aku AAA -erakan AAA . urra Test AAAAA

8all,tement Test AAAAAAAA.

. aki : 8engkak AAA-erakan AAemampuan &alan AATan$a tarikan AAAA

". Tangan : 8engkak AAAAAA-erakan AAAAAA= AAAAA..

%. <ara er$iri (N,rmal/Ti$ak) : AAAAAAAAAAAA

'. #,sisi er$iri (Bengkung Spinalser?ikal th,rakal) : AAAAAAAAA

. #,stur saat $u$uk ( N,rmal/Ti$ak ) :AAAAAAAAAAAAAAA

1*. Sen$i :



#emengkakan ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAA

InGamasi ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAAA..

ekakuan ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..

#enurunan gerak sen$i ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAA.....

J. SISTEM INTEGUMEN

1. amut : @arna AAAAAAAAAAA u$ah $iaut AAA..............

2. ulit : @arna AAATemperatur A..elemaan AA8ulu kulit AA Crupsi AA..

Tahi lalat AA uam AA Te7ture AAAA #etekieAA Ckim,sis AAAA

3. uku : @arna AA #ermukaan kuku AAAu$ah #atah AA eersihan AAA.

K. SISTEM ENDOKRIN

1. elen&ar tr,i$ :

2. Ckskresi urine erleihanA..p,l$ipsip,lphagiA.

3. Suhu tuuh ang ti$ak seimangAAkeringat erleihanA.

4. iwaat ekas air seni $ikelilingi semutA

L. SISTEM PERKEMIHAN

1. =$ema palpera :AAAA ,,n ;aeAAAA=$ema anasarka AAAA.

2. ea$aan kan$ung kemih AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

3. N,turia AAAA +suria AAAAAA ening atu AAAAAAA

M. SISTEM REPRODUKSI

1. @anita

#au$ara : #utting AAAA !re,la mamae AAAAA 8esar AAAAA

Baia ma,ra $an min,ra : 8ersih AAA.. Seret AAA.. 8au AAAAA

2. #ria

ea$aan -lan$ penis : Uretra AAAAAAA. eersihan AAAAAA

Testis su$ah turun AAAAAAAAAAAAAAAAAA.

#ertumuhan ramut : #uis AAAAJanggutAAA. etiak AAAAA.

#ertumuhan &akun AAAAA #eruahan suara AAAAAAAAAAA



N. SYSTEM IMUN

1. !lergi : <uaa AA+eu AAA 8ulu inatang AAAAat kimia AAA.

2. #enakit ang erhuungan $engan peruahan uaa : ;lu AAAA.. Urtiaria

AAA Bain K lain AAAAA.

I!. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK

1. Ba,rat,rium :

3. <T San :

4. I US- CC- C<- $ll :

!. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Documents

Transcript of Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah