7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 1/11
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama (Inisial) :
2. Tempat tanggal lahir/Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Status perkawinan :
. !gama :
". #en$i$ikan :
%. #eker&aan :
'. !lamat :
. Tanggal masuk S :
1*. Tanggal pengka&ian :
11. +iagn,sa me$ik :
12. -,l,ngan $arah :
13. enana therap :
B. IDENTITAS PENANGGUNG :
1. Nama (Inisial) :
2. Tempat tanggal lahir/Umur :
3. Jenis kelamin :
4. 0uungan $gn klien :
. !gama :
". #en$i$ikan :
%. #eker&aan :
'. !lamat :
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 2/11
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :
III. KELUHAN UTAMA :
IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P: Paliative provokatif/provoking Incident
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?
• Q: Quantity quality
Bagaimana gejala dirasakan?ejau! mana gejala dirasakan?
• ": "egion: radiasi
#i mana gejala dirasakan?
Apaka! menyebar?
• : everity $cale%
eberapaka! tingkat kepara!an dirasakan?
Pada skala berapa?
•
&: &ime
'apan gejala mulai timbul?
eberapa sering gejala dirasakan?
&iba(tiba atau berta!ap?
eberapa lama gejala dirasakan?B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. #enakit ang pernah $ialami :
2. eelakaan ang pernah $ialami :
3. !pakah klien pernah $i,perasi $an $irawat $irumah sakit
4. !pakah klien alergi terha$ap makanan ,at5,atan 6at/sustansi kimi te7til
$ll
. !pakah klien sering mengk,nsumsi ,at5,atan eas
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. #enakit ang $i$erita atau pernah $i$erita ,leh keluarga
2. -en,gram
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 3/11
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. !pakah ang $iharapkan klien saat ini :
2. !pakah klien merasa ren$ah $iri $engan kea$aanna saat ini :
3. 8agaimana menurut klien $engan kea$aanna saat ini :
4. !pakah klien tinggal $i rumah sen$iri atau $i rumah k,ntrakkan :
. !pakah huungan antar keluarga harm,nis atau er&auhan :
". Siapakah ang mengamil keputusan $alam keluarga :
%. !pakah klien merasa ukup $engan kea$aan ek,n,mi keluargana saat ini :
'. !pakah huungan antar tetangga aik :
. !pakah klien akti9 mengikuti kegiatan kemasarakatan ang a$a $i sekitartempat tinggalna :
1*. 0arapan klien setelah men&alani perawatan :
VI. RIWAYAT SPIRITUAL
1. !pakah klien akin $engan keperaaan ang $ianutna :
2. !pakah klien taat eria$ah :
3. !pakah klien mengikuti kegiatan agama ang a$a $i sekitar tempat tinggalna
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. NUTRISI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Selera makan
2. enu makan
3. ;rekwensi makan
4. akanan ang $isukai
. akanan pantangan
". pematasan p,la makan
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 4/11
%. <ara makan
'. itual saat makan
B. CAIRAN
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Jenis minuman
2. ;rekwensi minum
3. eutuhan airan
4. <ara pemenuhan
C. ELIMINASI (BAK & BAK)
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Tempat pemuangan
2. ;rekwensi (waktu)
3. ,nsistensi
4. esulitan
. =at penahar
D. ISTIRAHAT TIDUR
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Jam ti$ur
> Siang
> alam
2. #,l
3. a ti$ur
4. eiasaan seelum ti$ur
. esulitan ti$ur
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 5/11
E. OLAH RAGA
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. #r,gram ,lah raga
2. Jenis $an 9rekwensi
3. ,n$isi setelah ,lah raga
F. PERSONEL HYGIENE
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. an$i
a. 9rekwensi
. ara
. $imana/tempat
2. <ui amut
a. 9rekwensi
. ara
3. -unting kuku
a. 9rekwensi
. ara
4. -,s,k gigi
a. 9rekwensi
. ara
G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. egiatan sehari5hari
2. #engaturan &a$ual harian
3. #enggunaan alat 8antu akti?itas
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 6/11
4. esulitan pergerakan tuuh
H. REKREASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. @aktu luang
2. @aktu senggang keluarga
. egiatan hari liur
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM KLIEN
8aikAAAABemahAAAAAA.Sakit eratAAAA
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu :
2. Na$i :
3. espirasi :
4. T+ :
C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi 8a$an :
2. 8erat 8a$an :
D. SISTEM PERNAFASAN
1. 0i$ung : Simetris AAAAA #ernapasan uping hi$ung :AAAAAA..
Seret : AAAAAA. #,lip : AAAAA. Cpitaksis :AAAAAAA..
2. Beher : #emesaran kelen&ar : AAAAAA Tum,r : AAAAAAAA.
3. +a$a
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 7/11
> 8entuk $a$a : N,rmal AAAAA 8arrel hest AAA #ige,n <hest AAA ;unnel
<hest AAAA
> #eran$ingan ukuran anteri,r5p,steri,r $engan trans?ersal : AAAA..
> -erakan $a$a : Simetris : AAAetraksi $in$ing $a$a: AAA =t,t antu
pernapasan AAAAAAA.
> #alpasi : D,al premitus : AAAAA.. Taktil premitus AAAAAA
> 8uni napas : Desiuler AAA.. 8r,nhial AA.. 8r,nh,?esikuler AAAA
> 8uni na9as tamahan : ,nhi : AAAA Stri$,rAAA.. ales AAAAA..
4. <luing ;inger : AAAAAAA..
E. SISTEM CARDIOVASKULER
1. <,n&uti?a : puat/ti$ak
2. 8iir : puat/ian,sis
3. !rteri ar,tis : kuat/lemah
4. Tekanan ?ena &ugularis : meninggi/ti$ak
. Ukuran &antung : N,rmalAA.. memesarAAA Itus ,r$is AA..
". Suara/uni &antung :S1...S2A8ising a,rtaAurmurA.-all,pA..
%. <apillar reElling timeA..$etik
F. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera : ikterus/ti$ak
2. 8iir : lemaA..keringA.peah5peahA.lai, ski6isA.
3. ulut : st,matitisA.palat, ski6isA¨ah gigiA kemampuan menelan
aik/sulit
4. -aster : kemungA.neriAgerakan peristaltiAising ususA
. !$,men ( perkusi $an palpasi) : 0atiA limpa A.. gin&alA..
". !nus : BeetA. 0aem,r,i$A
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 8/11
G. SISTEM PENGINDERAAN
1. ata
a. el,pak mataAulu mataA. alisA..
. Disus (gunakan snellen ar$)
. Bapang pan$angAAA.
2. 0i$ung
a. @arna memrane muk,sa :AA
. ;ungsi peniumanA..perih $i hi$ungA.. traumaA. epistaksisAA
. #,lip : a$a/ti$ak
$. +e?iasi septum : a$a/ti$ak
e. Sekret : a$a/ti$ak
9. Sillia : a$a/ti$ak
3. Telinga
a. ea$aan $aun telingaAA kanal au$it,rius : ersihAA. serumenAA.
. ;ungsi pen$engaran ......
. Test ;ungsi pen$engaran : rinneAA. @eerAA.ShwaahAA
H. SISTEM PERSARAFAN
1. ;ungsi ereral :
a. Status mental : ,rientasi.. $aa ingatAperhatian $an perhitungan A..
ahasaA..
. Tingkat kesa$aran/-<S :
2. ;ungsi ranial :
> N I :
> N II :
> N III :
> N ID :
> N D :
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 9/11
> N DI :
> N DII :
> NDIII :
> N IF :
> N F :
> NFI :
> N FII :
3. ;ungsi m,t,rik : assa ,t,tA..t,nus ,t,tA.kekuatan ,t,tA..
4. ;ungsi Sens,rik : rasa sakit ....... sentuhan ...... $iskriminasi ....... p,sisi....A
stere,genesis ... ..gra9estesia
. ;ungsi ereellum : ,,r$inasiAkeseimanganA..
". eGe7 : 8isepA.TrisepA.#atellaA8ainskiA.
%. Iritasi meningen : kaku ku$ukA. laseHue signA. kerniH signA.. ru$6inski
I $an IIA.
I. SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. epala : 8entuk kepala AAAAAA.. gerakan AAAAAAAAA
2. Derterae : S,li,sis AAA ip,sis AAA B,r$,sisAAA -erakan AAA ;ungsigerak AAAAA.. = AAAAAA
3. #el?is : -aa &alan AAAAA -erakan AAA Tren$elenerg Test AAAA
=rt,lani 8arl,w AAAAAAA= AAAAA..
4. Butut : 8engkak AAA aku AAA -erakan AAA . urra Test AAAAA
8all,tement Test AAAAAAAA.
. aki : 8engkak AAA-erakan AAemampuan &alan AATan$a tarikan AAAA
". Tangan : 8engkak AAAAAA-erakan AAAAAA= AAAAA..
%. <ara er$iri (N,rmal/Ti$ak) : AAAAAAAAAAAA
'. #,sisi er$iri (Bengkung Spinalser?ikal th,rakal) : AAAAAAAAA
. #,stur saat $u$uk ( N,rmal/Ti$ak ) :AAAAAAAAAAAAAAA
1*. Sen$i :
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 10/11
#emengkakan ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAA
InGamasi ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAAA..
ekakuan ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..
#enurunan gerak sen$i ( !$a/Ti$ak ) : AAAAAAAAAAAAA.....
J. SISTEM INTEGUMEN
1. amut : @arna AAAAAAAAAAA u$ah $iaut AAA..............
2. ulit : @arna AAATemperatur A..elemaan AA8ulu kulit AA Crupsi AA..
Tahi lalat AA uam AA Te7ture AAAA #etekieAA Ckim,sis AAAA
3. uku : @arna AA #ermukaan kuku AAAu$ah #atah AA eersihan AAA.
K. SISTEM ENDOKRIN
1. elen&ar tr,i$ :
2. Ckskresi urine erleihanA..p,l$ipsip,lphagiA.
3. Suhu tuuh ang ti$ak seimangAAkeringat erleihanA.
4. iwaat ekas air seni $ikelilingi semutA
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. =$ema palpera :AAAA ,,n ;aeAAAA=$ema anasarka AAAA.
2. ea$aan kan$ung kemih AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
3. N,turia AAAA +suria AAAAAA ening atu AAAAAAA
M. SISTEM REPRODUKSI
1. @anita
#au$ara : #utting AAAA !re,la mamae AAAAA 8esar AAAAA
Baia ma,ra $an min,ra : 8ersih AAA.. Seret AAA.. 8au AAAAA
2. #ria
ea$aan -lan$ penis : Uretra AAAAAAA. eersihan AAAAAA
Testis su$ah turun AAAAAAAAAAAAAAAAAA.
#ertumuhan ramut : #uis AAAAJanggutAAA. etiak AAAAA.
#ertumuhan &akun AAAAA #eruahan suara AAAAAAAAAAA
7/21/2019 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-keperawatan-medikal-bedah-56d9baf1439a8 11/11
N. SYSTEM IMUN
1. !lergi : <uaa AA+eu AAA 8ulu inatang AAAAat kimia AAA.
2. #enakit ang erhuungan $engan peruahan uaa : ;lu AAAA.. Urtiaria
AAA Bain K lain AAAAA.
I!. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK
1. Ba,rat,rium :
3. <T San :
4. I US- CC- C<- $ll :
!. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)
Top Related