FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PAGE

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAASUHAN KEPERAWATAN.. I. PENGKAJIAN

Dilakukan pada tanggal jam..............................Di ruang............................olehInforman...................................A. INFORMASI UMUMa. Identitas Klien.

Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Suku/Bangsa

:

Agama

:

Status

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Diagnosa Medis

:

No Register

:

Tanggal dirawat

:

b. Identitas Penanggung jawab.

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Hubungan dengan klien:

B. ALASAN MASUK

: ..C. KELUHAN UTAMA

: ...........................................................................................D. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Biologik

a. Riwayat kesehatan sebelumnyaPernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( Ya ( Tidak

Jelaskan : ....Pengobatan sebelumnya. ( Berhasil ( kurang berhasil ( tidak berhasil

Jelaskan : .b. Genetik

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ( Ya ( Tidak

Hubungan keluarga Gejala

Riwayat pengobatan

... . 2. Psikososial

a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

...................................................................................................................................

b. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/UsiaAniaya fisik

( ( ( ( ( (

Aniaya seksual

( ( ( ( ( (

Penolakan ( ( ( ( ( (

Kekerasan dalam ( ( ( ( ( (

keluarga

Tindakan kriminal ( ( ( ( ( (

Jelaskan : .................................................c. Genogram Pengambilan keputusan:

Pola komunikasi

:E. FAKTOR PRESIPITASI1. Peristiwa yang baru dialami dan dalam waktu dekat.........................................................................................................................................2. Perubahan aktifitas hidup sehari-hari.........................................................................................................................................3. Perubahan fisik.........................................................................................................................................

4. Lingkungan penuh kritik........................................................................................................................................F. FISIK

a. Tanda vital

: TD :.. N : P : S :

b. Ukur

: TB : . BB : .. ( Turun ( Naik

c. Keluhan fisik

: ( Ya ( Tidak

Jelaskan : .G. SOSIAL - KULTURAL SPIRITUAL1. Konsep diri

a. Citra tubuh `...b. Identitas diri: ..c. Peran diri : .d. Ideal diri : ...e. Harga diri : 2. Hubungan Sosial

a. Orang terdekat:.....................................................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

....................................................................................................................................

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

...................................................................................................................................3. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan: ...................................................................................... b. Kegitan Ibadah: ....................................................................................................

c. Pengaruh spiritual terhadap koping individu :

.....................................................................................................................................H. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. PenampilanCara berpakaian : ( Tidak rapih ( Penggunaan pakaian tidak sesuai ( Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : .Cara berjalan dan sikap tubuh :

Jelaskan :..................................................................................................................Kebersihan :

Jelaskan : ................................................................................................................

Ekspresi wajah dan kontak mata :

Jelaskan : ..................................................................................................................b. PembicaraanFrekuensi: ( Cepat ( Lambat

Volume

: ( Keras ( Lembut

Karakteristik: ( Gagap ( Inkoheren ( Ekolalia Jumlah

: ( Bicara berlebihan ( Membisu ( Tidak mampu memulai

pembicaraanJelaskan : ....................c. Aktivitas motorikTingkat aktifitas

( Letargik ( Tegang ( Gelisah ( Agitasi Jenis aktifitas ( Tik ( Grimasen ( Tremor Isyarat tubuh

( Kompulsif ( Manirisme ( Kataton

Interaksi selama wawancara

( Bermusuhan ( Tidak kooperatif ( Mudah tersinggung

( Kontak mata kurang ( Defensif ( Curiga( Manipulatif ( Seduktif ( mengeluh

( Apatis ( Bermusuhan Jelaskan : ....2. Status Emosia. Alam perasaan

( Sedih

( Ketakutan

( Putus asa ( Khawatir

( Gembira berlebihan

( Cemas ( Kesepian

( Mudah terkejut

( Getir ( Sombong

( Perasaan meluap

( Murung ( Rasa bersalah ( Kurang rasa malu/rasa bersalah Jelaskan : .b. Afek ( Datar ( Tumpul ( Labil ( Tidak sesuai ( AmbivalensiJelaskan : .3. Persepsia. Halusinasi : ( Pendengaran ( Penglihatan ( Perabaan

( Pengecapan

( Penghidu

Jelasakan : b. Ilusi

..................................................................................................................................

c. Depersonalisasi

..................................................................................................................................

d. Derealisasi

................................................................................................................................. 4. Proses pikera. Bentuk pikir: ( Dereisme/Dereistik ( Otistik ( Non realistikJelaskan : ...............................................................................................................b. Arus pikir( Sirkumstansial ( Tangensial

( Irelevansi ( Flight of ideas( Blockin

( Persevarasi( Inkoherensi ( Logik

( LogoreaJelaskan : c. Isi pikir

( Obsesi

( Fobia

( Pesimistis

( Depersonalisasi

( Ide yang terkait( Pikiran magis( Ide untuk membunuh

( Ide bunuh diri( Pikiran hubungan

( Fantasi ( Rasa bersalah yang berlebihanWaham : ( Agama ( Somatik ( Kebesaran ( Curiga

( Nihilistik ( Sisip pikir ( Siar pikir ( Kontrol pikir

Jelaskan : ..5. Sensori dan Kognisia. Tingkat kesadaran : ( Bingung ( Sedasi ( Stupor

( Mengamuk( DisorientasiwWaktu ( Disorientasi tempat ( Disorientas orang

Jelaskan : ....b. Daya ingat (Memori)( Gangguan daya ingat jangka panjang ( Gangguan daya ingat saat ini ( Gangguan daya ingat jangka pendek ( Konfabulasi( Amnesia

( HiperamnesiaJelaskan : ...........................c. Tingkat kosentrasi dan berhitung

( Mudah beralih

( Tidak mampu berkonsentrasi

( Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : .......d. Insight

( Menerima sakitnya

( Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

( Mengingkari gangguan penyakit yang dideritanya

Jelaskan : ................................................................................................................

e. Pengambilan keputusan (Judgment)

Jelaskan : ................................................................................................................I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : (Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total

Jelaskan : ..2. BAB / BAK : (Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total Jelaskan : ........................................................................................................................ 3. Mandi (Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total Jelaskan : ........................................................................................................................ 4. Berpakaian/berhias(Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total Jelaskan : ........................................................................................................................ 5. Istirahat dan tidur(Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total Jelaskan : ........................................................................................................................

Tidur siang : s/d ..Tidur malam : .s/d ..Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ...6. Penggunaan obat(Mandiri

( Bantuan minimal ( Bantuan total Jelaskan : ........................................................................................................................7. Pemeliharaan KesehatanPerawatan lanjutan : (Ya ( Tidak

Sistem pendukung : (Ya ( Tidak

Jelaskan : 8. Aktifitas di dalam rumahMempersiapkan makanan

: (Ya ( Tidak

Menjaga kerapihan rumah

: (Ya ( Tidak

Mencuci pakaian

: (Ya ( Tidak

Pengaturan keuangan

: (Ya ( Tidak

Jelaskan : .9. Aktifitas di luar rumah

Belanja

: (Ya ( Tidak

Transportasi: (Ya ( Tidak

Lain-lain

: (Ya ( Tidak

Jelaskan : .J. MEKANISME KOPINGADAPTIF

MALADAPTIF

( Bicara dengan orang lain

( Minum alkohol

( Mampu menyelesaikan masalah

( Reaksi lambat/berlebih

( Teknik relaksasi

( Bekerja berlebihan

( Aktifitas konstruktif

( Menghindar

( Olah Raga

( Mencederai diri

( Lainnya

( LainnyaJelaskan : .........

K. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan .........................( Masalah berhubungan dengan dukungan lingkungan, uraikan

( Masalah dengan pendidikan, uraikan ( Masalah dengan pekerjaan, uraikan . ( Masalah dengan perumahan, uraikan ..L. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :( Penyakit Jiwa

( Sistem pendukung

( Faktor presipitasi

( Penyakit fisik

( Koping

( Obat-obatan

( Lainnya : ................................ Jelaskan : ...............................M. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis

: Terapi medis

: ......Riwayat alergi obat

: ........................................................................................

Riwayat penggunaan obat: ........................................................................................

Hasil pemeriksaan laboratorium: ........................................................................................N. ANALISA DATA

NOD A T AMASALAH

1Data Subjektif :

Data Objektif :

2Dst....Data Subjektif :

Data Objektif :

O. POHON MASALAH

.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. 2. 3. Dst.............................................................................................................................................III. INTERVENSI KEPERAWATAN (lihat tabel)IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (lihat tabel)14