Format Pengkajian Keperawatan Jiwa
-
Upload
afni-jirayu-chan -
Category
Documents
-
view
32 -
download
4
Transcript of Format Pengkajian Keperawatan Jiwa
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM PROFESI NERSSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Ruang rawat : UGD MAHONI Tanggal Dirawat: 05/04/09I. IDENTITAS KLIEN
Inisial: Tn M (L / P) Tanggal Pengkajian: 06 /04/09Umur: 29 thn RM No.
: 03.84.51Informan: Klien dan data sekunder dari status klienII. A. ALASAN MASUKB. KELUHAN UTAMA PADA SAAT PENGKAJIAN
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil
3.
Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Penjelasan No. 1, 2, 3:
Masalah Keperawatan:
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? YaTidak Hubungan Keluarga Gejala
Riwayat Pengobatan/
Perawatan
Masalah Keperawatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan:
IV. FISIK1. Tanda vital :TD :
N :
S :
P :
2. Ukur :
TB :
BB :
Turun
Naik
3. Keluhan Fisik :
Ya
Tidak
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. GenogramPenjelasan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual :a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
tidak sesuai
seperti biasanya
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
CepatKerasGagapInkoheren
ApatisLambatMembisuTidak mampu memulai
Pembicaraan
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik
LesuTegangGelisahAgitasi
TikGrimasenTremorKompulsif
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan
SedihKetakutanPutus asaKhawatirGembira
berlebihan
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
DatarTumpulLabilTidak sesuaiPenjelasan :
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
BermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggung
Kontak mata kurangDefensifCuriaPenjelasan :
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
SirkumstansialTangensialKehilangan asosiasi
Flight of ideasBlockingPengulangan pembicaraan/
Preservasi
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
ObsesiFobiaHipokondria
DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis
Waham
AgamaSomatikKebesaranCuriga
NihilistikSisip pikirSiar pikirKontrol pikir
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
BingungSedasiStupor
Disorientasi :
WaktuTempatOrangPenjelasan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralihTidak mampu
Tidak mampu berhitung berkonsentrasi
sederhatanPenjelasan :
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Menginginkan penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal
Diluar dirinya.
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan Minimal
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal
Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :
s/d
Tidur malam lama :
s/d
Aktivitas sebelum / sesudah tidur :
s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya
Tidak
Mempersiapkan makananMenjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaianPengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya
Tidak
Belanja
Transportasi
Lain lain
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPINGAdaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan :
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan :
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik:
Terapi medik:
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NURSALIMMahasiswa,
YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PROGRAM PROFESI NERSRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial Klien :
Ruangan :
RM No. :
DIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUANKRITERIA HASILRASIONAL
YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDINSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PROGRAM PROFESI NERSIMPEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama :
Ruangan :
RM No:DIAGNOSAIMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI
FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITASI / ELEKTROMEDIK
RUMAH SAKIT JIWA
Nama :
Ruangan :
RM No. :
DIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATANIMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I. Kasus (masalah utama) :
II. Proses terjadinya masalah :
III. a. Pohon Masalah
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu di kaji
IV. Diagnosa Keperawatan
V. Rencana tindakan keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
A. PROSES KEPERAWATAN1. Kondisi Klien : ..............................................2. Diagnosa Keperawatan : ..................................3. Tujuan Khusus : ...........................................................................................................................1. Tindakan Keperawatan : ..........................B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATANORIENTASI
1. Salam Terapeutik : .
2. Evaluasi / validasi : ..
3. Kontrak : Topik Waktu .Tempat KERJA : (Langkah langkah Tindakan Keperawatan)
1.
2.
3.
4.
PAGE 6