Format Pengkajian Data Keperawatan Baru

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 Desember 2010

1. BIODATAIDENTITAS PASIENNama : Tn.RJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 18 tahunStatus Pernikahan : Belum MenikahSuku/Bangsa : JawaPekerjaan : MahasiswaPendidikan terakhir : SMAAlamat : Gg. Mangga, Jln. Sekaran, Gunung Pati, SemarangDiagnosa Medis : Influenza

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Rakhmad Aulia AbidinUmur : 18 tahunJenis Kelamin : Laki-LakiHubungan dengan pasien : Teman dekatPekerjaan : MahasiswaAlamat : Gg. Mangga, Jln. Sekaran, Gunung Pati, Semarang

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN A. Riwayat penyakit sekarang

1. Tanda vital Suhu : 38CNadi : 98x/menitTekanan darah: 110/80mmHgPernafasan : 28x/menit

2. Keluhan klien saat sekarang :Sejak 2 hari yang lalu tanggal 16 Desember 2010 pasien mengalami batuk, pilek serta merasakan demam dan pusing

3. Kejadian yang menyebabkan klien datang :Tubuh klien merasa lemas, susah dalam bernafas dan pusing

4. Apa yang diharapkan :Tubuh klien kembali sehat, pusing, flu dan demam hilang

1

B. Riwayat penyakit yang lalu

a) Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan / tindakan yang dilakukan?

Klien pernah mengalami sakit Demam Berdarah saat Klien masih duduk di kelas 3 SMA. Dua minggu yang lalu klien juga pernah mengalami sakit maag dan klien menyembuhkannya dengan cara makan secara teratur dan sedikit demi sedikit. Ketika masih SD, klien juga pernah mengalami sakit cacar.

b) Pernah dirawat / dioperasi? Lamanya dirawat?

Klien pernah dirawat di RS ketika klien mengalami sakit Demam Berdarah, lama klien dirawat di RS adalah 9 hari, tanggal 6-14 Juli 2009.

c) Penggunaan Obat?

Panadon, antangin, promaag, sanaflu, obat dari apotek, obat dari dokter, dll

d) Alergi

Tidak Ada

e) Status Imunisasi

Saat bayi, klien rutin menjalani imunisasi namun sejak mulai dewasa klien terakhir menjalani suntik imun saat SD ( Kelas 3 dan 6 ).

f) Riwayat kehamilan dan persalinan

Tidak Ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang Tua

Penyakit yang pernah dialami oleh Ayah klien adalah batuk, pilek, disentri, hipertensi,struck prostat, dan batu empedu. Sedangkan penyakit yang pernah dialami oleh Ibu klien adalah batuk, pilek, demam, diare dan diabetes melitus.

Penyakit keturunan yang ada

Penyakit keturunan yang ada adalah penyakit Diabetes melitus yang berasal dari Ibu Klien

Anggota keluarga yang meninggal

Tidak Ada

Penyebab meninggal

Tidak Ada

2

Genogram

Tn. A (Alm) Ny. K (80 th) Tn. L (Alm) Ny. M (Alm)

Tn. H (59 th)

Tn. C (63 th) Tn. S (64 th)

Tn. K (61 th) Ny. S (60 th)

Tn. L(30 th) Tn. F(27 th) Tn. R (18 th)

Keterangan:

: Perempuan telah meninggal dunia

: Laki-laki telah meninggal dunia

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien Laki-Laki

: Tinggal satu rumah

3. DATA BIOLOGIS

a. Pola Nutrisi

1. Sebelum sakit

Frekwensi makan : 2 x sehari

Jumlah makanan : porsi standar

Jenis makanan : makanan yang mengandung karbohidrat dan protein tinggi serta makanan instan

Jenis minuman : air mineral serta minuman yang manis seperti sirup,susu,kopi dan teh

3

Intoleransi makanan/minuman : Tidak tahan terhadap minuman dingin

Kesulitan mengunyah : Tidak ada

Kesulitan menelan : Tidak ada

Nafsu makan : (√ ) Baik ( ) Meningkat

( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa

( ) Mual-Muntah

( ) Stomatitis

Berat badan: 75 kg Tinggi badan : 165 cm

2. Saat sakit

Frekwensi makan : 2 x sehari

Jumlah makanan : jumlah porsi berkurang

Jenis makanan : makanan yang mengandung karbohidrat dan protein tinggi serta makanan instan

Jenis minuman : air mineral serta minuman yang manis seperti sirup,susu,kopi dan teh

Intoleransi makanan/minuman : Tidak tahan terhadap minuman dingin

Kesulitan mengunyah : Tidak ada

Kesulitan menelan : Tidak ada

Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat

(√ ) Menurun

( √) Penurunan sensasi rasa

( ) Mual-Muntah

( ) Stomatitis

Berat badan: 75 kg Tinggi badan: 165 cm

Masalah Keperawatan : kurangnya asupan makanan dan kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan.

4

b. Pola Eliminasi

1. Sebelum sakit

BAB

Frekwensi : 1 x sehari

Waktu : pagi hari

Konsistensi : padat

Warna : kuning

Konstipasi : Tidak ada

BAK

Frekwensi : 3-4 kali sehari

Warna : kuning

Bau : Amonia

Cara Eliminasi : Biasa

Perasaan setelah BAK : Lampias

2. Saat sakit

BAB

Frekwensi : 1 x sehari

Waktu : pagi hari

Konsistensi : padat

Warna : kuning

Konstipasi : Tidak ada

BAK

Frekwensi : 3-4 kali sehari

Warna : kuning

Bau : Amonia

Cara Eliminasi : Biasa

Perasaan setelah BAK : Lampias

Nyeri : Tidak ada

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Tidak ada

Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

5

1. Sebelum sakit

Kegiatan dalam pekerjaan : Belajar, mengerjakan tugas dan pekerjaan rumah

Olahraga : Klien sering berolahraga

Jenis : Sepak bola dan futsal

Frekwensi: minimal 2 x seminggu

Kegiatan diwaktu luang : Tidur, jalan-jalan dan browsing internet

2. Saat sakit

Kemampuan perawatan diri: Klien masih mampu melakukan segala aktivitasnya terutama dalam hal perawatan diri dan kebersihan klien dengan tanpa bantuan orang lain.

Skore: 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung / tidak mampu

Alat bantu: ( ) K r u k

( ) Kursi Roda ( ) Tongkat ( ) Lain-lain


d. Pola istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit

Waktu tidur (jam) : 22.30 WIB Waktu bangun : 05.00 WIB Masalah tidur : Mengerjakan tugas-tugas kuliah dan belajar Hal – hal yang mempermudah tidur : Membaca dan tidur-tiduran Hal – hal yang mempermudah bangun : suara gaduh dan suara adzan

Saat sakit

Waktu tidur (jam) : 22.30 WIB Waktu bangun : 05.00 WIB Masalah tidur : Mengerjakan tugas-tugas kuliah dan belajar Hal – hal yang mempermudah tidur : membaca dan tidur-tiduran Hal – hal yang mempermudah bangun : suara gaduh dan suara adzan Masalah tidur : ( ) Sering terbangun ( ) Insomnia

6

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Makan dan minum

Mobilisasi

Ambulasi


e. Pola kebersihan diri / personal hygiene

1. Sebelum sakit

Mandi : 2X / hari Keramas : 1X / hari Ganti pakaian : 2X / hari Sikat gigi : 3X / hari Memotong kuku : 2X/ minggu

2. Sesudah sakit

Mandi : 2X / hari Keramas : 1X / hari Ganti pakaian : 2X / hari Sikat gigi : 3X / hari Memotong kuku : 2X / minggu


4. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum

Kesadaran : Klien dalam keadaan sadar

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 98x/menit

RR : 28 kali/menit Suhu : 380C

BB : 75 kg TB : 165 cm

c. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan Rambut

Kepala : bentuk maesosepal, tidak ada benjolan pada kepala

Rambut : bersih berwarna hitam

2. Mata : simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, reflex pupil terhadap

cahaya positif, klien menggunakan kacamata minus 2

sebagai alat bantu.

3. Hidung : tidak ada polip, ada sekret, tidak ada nafas cuping

hidung

7

4. Telinga : bentuk telinga normal, sedikit serumen, ketajaman

pendengaran normal

5. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,

gigi masih utuh.

6. Leher dan Tenggorokan : tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran

kelenjar limfa maupun vena jugularis

7. Dada atau thorak

a. Pemeriksaan paru – paru

1. Inspeksi

Bentuk thorak : bentuk simetris, ekspansi dada normal, tidak ada

tarikan otot interkosta

Pernapasan : Ronki

2.Palpasi

Vokal fremitus : kanan dan kiri sama

3.Perkusi : ( √ ) Sonor ( ) Hipersonor

( ) Redup/pekak

4.Auskultasi : nafas vesikuler pada seluruh lapang paru kiri dan kanan

b. Pemeriksaan Jantung

1. Inspeksi

Ictus cordis : tidak tampak

2. Palpasi

Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah

Ictus cordis : teraba di SIC V

3.Perkusi

Batas Jantung : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

4. Auskultasi : bunyi jantung normal

8

8. Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi : cembung, tidak ada ascites, tidak ada lesi, tidak ada eritema

2. Auskultasi

Peristaltik : bising usus 10x per menit

3.Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada seluruh bagian abdomen, hepar dan lien

tidak membesar

4.Perkusi : timpani

9. Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal

Pergerakan sendi : ( √ ) Bebas ( ) Terbatas

Kekuatan otot : normal

Kelainan ekstrimitas : tidak ada

10. Pemeriksaan integument

Turgor kulit elastis, kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit


5. DATA PSIKOLOGIS

A. Perilaku non verbal

Tn. R tampak pucat, sering batuk, dan lemas

B. Perilaku verbal1. Cara menjawab : Cukup jelas dan dapat dimengerti2. Keaktifan memberi informasi : Tn. R aktif menjelaskan apa yang sedang Tn. R

rasakan3. Keaktifan bertanya : Tn. R aktif bertanya tentang bagaimana cara

mengobati penyakit yang diderita Tn. R4. Pengalihan pembicaraan : Tn. R tidak pernah mengalihkan pembicaraan5. Kejelasan pembicaraan : Jelas

C. Temperamen1. Penyebab pasien mudah marah/sedih : Bila ada suatu hal yang

tidak sesuai dengan keinginannya2. Perasaan waktu marah : Sedih dan gelisah

9

3. Bagaimana orang lain tahu bahwa pasien marah : Mimik muka yang cemberut dan tampak murung

4. Pola ketergantungan pada orang lain : Klien masih dapat mandiri

6. DATA SOSIAL

1. Pola komunikasi : Komunikasi dua arah dan cukup lancar dalam menjawab pertanyaan

2. Orang lain yang dapat membantu memberikan rasa nyaman : Orang tua, saudara dan teman

3. Orang yang paling berharga bagi Tn. R : Orang Tuanya

4. Keluarga yang perlu dihubungi bila keadaan memerlukan : Orang tua dan saudara

5. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat : Baik

6. Masalah lingkungan yang dipikirkan : Banyaknya tugas kuliah yang Tn.R dapatkan dari kampus dan merasa takut apabila tidak dapat menyelesaikan dengan baik.

7. DATA SPIRITUAL

1. Keyakinan agama : Islam

2. Ketaatan beribadah : Taat dalam menjalankan sholat 5 waktu

3. Pandangan terhadap kesehatan : Sehat adalah Karunia Allah yang sangat berharga dan harus disyukuri

4. Pandangan terhadap sakit : Sakit adalah keadaan tubuh yang tidak nyaman baik fisik maupun mental

8. Diagnosa

A. ANALISIS DATA

10

NO

WAKTU DATA MASALAH ETIOLOGI TTD

1 18 Desember 2010 pukul 08.00

DS : - Klien

mengatakan

kepalanya

pusing.

- Klien

mengatakan

kesusahan

dalam

bernafas

karena

terdapat

sekret di

hidung

DO : - RR :

28x/menit

- Suara Klien

terdengar

sengau dan

serak

- Klien terlihat

kesulitan

bernafas

Gangguan

bersihan jalan

nafas

Peningkatan

produksi

sekret di

hidung

Rahayu

2 18

Desember

DS : - Klien

mengatakan

Hipertermia Peningkatan Rahayu

11

2010 pukul

08.00

badannya

panas

DO : - Suhu : 38C

- Kulit teraba hangat

metabolik

B. PERENCANAAN

NO

WAKTU DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD


Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret di hidung

Gangguan jalan nafas teratasi,dalam waktu 2x24 jam sekret klien berkurang dan jalan nafas lancar dengan kriteria hasil klien mengatakan bahwa dia dapat bernafas dengan lancar

- Membantu klien mengambil posisi semi fowler

- Memantau frekuensi pernapasan klien minimal 1xsehari

- Menganjurkan klien melakukan batuk efektif

- Membantu klien minum air hangat

Rahayu


Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik

Dalam waktu 2x24 jam suhu tubuh klien akan normal dengan kriteria hasil suhu tubuh klien dalam batas normal 36C-37C

- Memantau suhu klien minimal 1xsehari

- Memberikan kompres hangat kepada klien minimal 1xsehari

Rahayu

C. IMPLEMENTASI

N WAKTU DIAGNOS IMPLEMENTASI RESPON TTD

12

O A KLIEN1 18

Desember 2010 pukul 11.00


- Membantu pasien untuk melakukan posisi semi fowler

- Memantau frekuensi pernapasan klien



S : Klien mengatakan masih mengalami gangguan bersihan jalan nafasO : Pernapasan klien 25x/menit

Rahayu



- Memantau suhu klien

- Memberikan kompres hangat pada klien

- Menganjurkan klien untuk banyak minum

- Memantau tanda vital

S : Klien mengatakan bahwa dia masih merasakan demanO : Suhu : 38C, TD : 110/80mmHg,Nadi : 98x/menit

Rahayu



- Membantu pasien untuk melakukan posisi semi fowler

- Memantau frekuensi pernapasan klien



S : Klien mengatakan sudah tidak mengalami kesulitan jalan nafasO : Pernapasan klien 20x/menit

Rahayu



- Memantau suhu klien

- Memberikan kompres hangat pada klien

- Menganjurkan klien untuk banyak minum

- Memantau tanda vital

S : Klien mengatakan bahwa suhu badannya kembali normalO : Suhu : 37C, TD : 110/80mmHg,Nadi : 98x/menitKlien lebih

Rahayu

13

teratur minum air putih

D. EVALUASI

NO

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI HASIL TTD

1 19 Desember 2010


S : Klien mengatakan sudah tidak mengalami gangguan bersihan jalan nafasO : RR : 20x/menit, TD : 110/80mmHg, Nadi : 98x/menitA : Masalah teratasiP : Pertahankan posisi

Rahayu

2 19 Desember 2010


S : Klien mengatakan bahwa suhu badannya kembali normalO : Suhu : 37C, TD : 110/80mmHg,Nadi : 98x/menitKlien lebih teratur minum air putihA : Masalah teratasiP : Pertahankan posisi

Rahayu

14

Format Pengkajian Data Keperawatan Baru

Documents

Transcript of Format Pengkajian Data Keperawatan Baru