FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIRNama Mahasiswa : Rumah Sakit : Tanggal / Jam Pengkajian : Nama Ayah Ibu : Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALUNo Tahun Lahir L / P BBLahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis Persalinan Tempat Lahir Ket1.2.3.4.5.

STATUS GRAVIDA IBUGPA Usia Kehamilan . Presentasi Bayi : Pemeriksaan Antenatal : Teratur / tidak teratur Komplikasi Antenatal :

RIWAYAT PERSALINANBB / TB Ibu : Kg / ..cm Persalinan di Keadaan Umum Ibu Tanda Vital Jenis Persalinan : . Proses Persalinan : Kala I..jamIndikasi : . Kala II .jamKomplikasi persalinan : Ibu fetus Lamannya ketuban pecah kondisi ketuban

KEADAAN BAYI SAAT LAHIRLahir tanggal :. jam jenis kelaminKelahiran : Tunggal / gemelli *)NILAI APGARTanda 0 1 2 Jumlah1. Frekuensi jantung.2. Usaha napas3. Tonus otot

4. Refleks

5. Warna kulit O Tidak ada

O Tidak ada

O Lumpuh

O Tidak Bereaksi O Biru Pucat O < 100

O Lambat

Oextremitas fleksi sedikit O Gerakan sedikit O Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru. O > 100

O menangis kuat O gerakan aktif

O Reaksi melawan O KemerahanKet. Penilaian menu ke-1 O Penilaian menu ke-5.

Tindakan Resusitasi Plasenta : Berat Tali pusat : Panjang Ukuran Jum. Pemb. Darah Kelainan Kelainan PENGKAJIAN FISIKUmur ..hari .jam ..

Berat Badan GrPanjang Badan CmSuhu 0 C

KEPALABentuk Bulat Lain-lainKepala Molding Kaput Cephal hematomUbun-ubun Besar Kecil Sutura Mata Posisi Kotoran PerdarahanTelinga Posisi Bentuk Lubang telinga Keluaran

Mulut Simetris Palatum mole Palatum durum GigiHidung Lubang hidung Keluaran Pernapasan cuping hidungLeher Pergerakan leher

TUBUHWarna Pink Pucat Sianosis Kuning

Pergerakan Aktif Kurang

Dada Asimetris Retraksi SeesawJANTUNG & PARUBunyi napas Ngorok Lain-lain ..Pernapasan .x/menit Denyut jantung ..x / menit

Perut Lembek Kembung Benjolan Bising usus....x/mntLanugo .. Vernix .Mekonium .

PUNGGUNGKeadaan punggung Asimetris Pilonidal DimpleFleksibilitasTul. Punggung Kelainan

GENITALIALaki-laki Hypospadius Epispadius

Testis PerempuanLabia minor Menonjol Tertutup labia mayor Keluaran ..Anus Kelainan

EKSTREMITASJari tangan Kelainan Jari kaki Kelainan Pergerakan Tidak aktif Asimetris Tremor Rotasi PahaNadi Brachial . Femoral .Garis telapak kaki Posisi Kaki ... Tangan ..

STATUS NEUROLOGIReflek Tendon Moro Rooting Menghisap Babinski Menggenggam Menangis Berjalan Tonus leher

NUTRISIJenis makanan ASI PASI Lain-lain .

ELIMINASIBABpertama, Tanggal.jam..BAKpertama, Tanggal.jam..

TULANGLingkaran kepala Cm DadaCm Perut ...Cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG(Lab, psikososial, dll)

KESIMPULAN

AKPER AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama Klien : Nama Mahasiswa : Alamat : Tanggal Pengkajian : Umur : Diagnosa medik : Pekerjaan : HPHT : Agama : Suku Bangsa :

I. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN ( sehubungan dengan kehamilan.)1. Mengapa ibu datang ke klinik ?2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan kehidupan sehari-hari ?3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?4. Ibu tinggal dengan siapa ?5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?7. Apakah suami (orang dekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?8. Rencana melahirkan dimana ?9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?

10. Apakah ibu sudah di imunisasi ? Kapan, apa jenisnya ?11. Apakah memelihara kucing ? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?

II. KEBUTUHAN DASAR KHUSUSKenyamanan, Istirahat, tidur.a. Ketidak nyamanan.1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?Ya ..tidak Jelaskan Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ? .Apakah hilang dengan pengobatan ?Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman tersebut :..b. Istirahat tidur1) Adakah gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan ? Ya / Tidak. Bila ya, jelaskan 2) Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat / tidur yang cukup :Apakah hal ini berhasil ? sering / kadang-kadang/ jarang.3) Apakah ibu suka tidur siang ? Ya / tidakBila ya berapa jam / hari ? c. Hygiene Prenatal1) Jelaskan cara mandi Berapa kali sehari 2) Bagaimana cara membersihkan gigi Berapa kali sehari 3) Bagaimana keadaan kulit ibu ? kering / berminyak / normal.Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu ?Untuk muka .. badan, perut....

Keselamatand. PergerakanAdakah kesulitan berjalan ? Ya / Tidak Bila Ya, Jelaskan Bagaimana mengatasinya e. Penglihatan1) Adakah gangguan pengllihatan ? Ya / TidakBila Ya, jelaskan ..2) Berapa jauh gangguan tersebut ? .Bagaimana ibu cara mengatasinya f. Pendengaran1) Adakah gangguan pendengaran ? Ya / TidakBila Ya, Jelaskan 2) Adakah menggunakan alat dengar ? Ya / Tidak

Cairan3) Apakah ada perubahan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan? Meningkat / menurun / tidak berubahJumlah ..4) Minum apa yang disukai ?Air / kopi / susu / teh / air buah, lain-lain 5) Minuman apa yang tidak di sukai

Nutrisia. Gigi / mulut6) Bagaimana keadaan gigi ibu ? baik / lubang / lain-lain.7) Apakah menggunakan gigi palsu ? ya / tidakBila ya, atas / bawah..8) Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ? Ya / tidakBila Ya, jelaskan ....

9) Adakah rasa sakit pada mulut ? Ya / tidakBila ya, jelaskan ....b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?............................c. Nafsu makan1) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ? Ya / Tidak.Bila Ya, jelaskan .2) Makanan utama 3) Adakah pantangan makan untuk ibu ? Ya/ tidak Bila ya, makanan apa mengapa ..4) Dieta) Apakah ibu melakukan diet khusus ?Ya / TidakBila Ya, apa saja ..b) Apakah ada masalah dengan diet tersebut, ya, tidakBila Ya, jelaskan ..c) Adakah resiko gangguan status nutrisi ? Ya / tidakBila Ya, jelaskan

DAFTAR MENU 24 JAMWAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

PAGI

SIANG

MALAM

PERHITUNGAN KALORI YANG DI KONSUMSI IBUDALAM 24 JAMJUMLAH YANG DIBUTUHKAN JUMLAH KALORI YANG DIMAKAN SELISIH JUMLAH KALORI YANG DIANJURKAN KATEGORI MAKANAN2 (4) 2

2 (4) 2

4

6

2

1 2

3

3 sendok teh Protein hewani

Protein nabati

Dairy product (kaya kalsium)Expemilk

Nasi, roti sagu, dll.

Makanan mengandung vitamin C.

Daun-daun

Buah-buahan dan sayur-sayuran lain

Lemak dan minyak lainnya.1. Penilaian ibu tentang dietnya : sangat baik ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )2. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu )

3. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayiKomentar

Anjuran1. Meningkatkan kalori ( )2. Mengurangi lemak ( ) 3. Mengurangi gula ( ) 4. Menambah makanan berserat ( ) 5. Menambah jumlah makanan ( ) 6. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil ( ) 7. Lain-lain :

Eliminasia. BAB1. Dalam kehamilan ini adalah perubahan tentang BAB ?Ya, tidak, bila ya, jelaskan2. Bagaimana biasanya : Obstetri Diare Tidak3. Berapa kali biasanya 4. Jam berapa biasanya 5. Apakah ibu menggunakan pencahar/ladisma :Secara teratur / sering / kalau perlu / tidak pernah6. Apakah ibu mengalami kesulitan BAB ? Ya, atau tidak .Bila ya, apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB jelaskanb. Kandung kemih1. Adakah kesulitan berkemih selama kehamilan ? ya / tidak. Bila ya, jelaskan ..Bagaimana mengatasinyaOksigen1. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ? Ya, tidak Bila Ya, jelaskanBagaimana menanganinya

Seksual1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri (ya/tidak) jelaskan2. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri ? ya, tidak, bila ya jelaskan

RIWAYAT OBSTETRI LALU, G .. P.. AAnak ke Ggn khamilan Proses persalinan Lama persalinan Tempat persalinan Masalah persalinan Masalah nifas & laktasi Masalah dan keadaan bayi

KELUARGA BERENCANAa. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakanb. Apakah ada masalah dengan cara tersebutc. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarangd. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga

HASIL PEMERIKSAANBB sebelum hamil : Kg; BB sekarang : Kg; TB cmTekanan darah Nadi Edema Lab Urin Pemeriksaan abdomenTinggi fundus Taksiran Berat Janin Auskultasi Ichtisar pemeriksaan

Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

Pembimbing