Format Komunitas

FORMATDOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI

I. Data Organisasi

a. Lokasi : ………………………...…………………...

b. Luas Wilayah : …………………………………….……….

c. Batas Wilayah : ………………….………………………….

II. Demografi

a. Jumlah Penduduk :………...…...………………………… Jiwa

Berdasarkan jenis kelamin

- Laki-laki : …...……...……………….…………... Jiwa

- Perempuan : ………………………….………….… Jiwa

Berdasarkan kelompok usia

- Bayi : ………..……………………………. Orang

- Anak-anak : ………..……………………………. Orang

Remaja : ………..……………………………. Orang

- Dewasa : ………..……………………………. Orang

- Lansia : ………..……………………………. Orang

Berdasarkan agama

- Islam : ……………………………….…………….

- Kristen : ……………………………….…………….

- Khatolik : ……………………………….…………….

- Hindu : ……………………………….…………….

- Budha : ……………………………….…………….

Berdasarkan suku bangsa

- Jawa : ………..……………………………. Orang

- Madura : ………..……………………………. Orang

- Lain – lain : ………..……………………………. Orang

b. Kepadatan Penduduk : ……………………………..... Orang / Km²

c. Pertambahan penduduk : ……………………………………………..

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak

a.1. Jumlah ibu hamil : …………………………...………… Orang

a.2. Pemeriksaan kehamilan

- Teratur : ………………..…………… Orang (…..%)

- Tidak teratur : ……………..……………… Orang (…..%)

a.3. Kelengkapan Imunisasi TT

- Lengkap : …………………..………… Orang (…..%)

- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)

a.4. Jumlah balita : ………………………………...…… Orang

a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas

- Teratur : …………………..………… Orang (…..%)

- Tidak teratur : …………………..………… Orang (…..%)

a.6. Kelengkapan Imunisasi balita

- Lengkap : …………………..………… Orang (…..%)

- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)

a.7. Status gizi balita berdasar KMS

- Garis Hijau : …………………..………………... (…..%)

- Garis Kuning : …………………..………………... (…..%)

- Garis Merah : …………………..………………... (…..%)

b. Keluarga Berencana

b.1. Jumlah PUS : ………………………………...…… Orang

b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB

- Ikut program KB : …………………..…………...…… (…..%)

- Belum ikut KB : …………………..…………...…… (…..%)

b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti

- IUD : …………………..………….........… Orang

- Pil : …………………..………….........… Orang

- Kondom : …………………..………….........… Orang

- Suntik : …………………..………….........… Orang

- Susuk : …………………..………….........… Orang

- MOW : …………………..………….........… Orang

- MOP : …………………..………….........… Orang

- Tidak KB : …………………..………….........… Orang

c. Kesehatan Remaja

c.1. Jumlah Penduduk

usia remaja : ………..…………………… Orang (…..%)

c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :

- Kumpul - kumpul : ………………………..……...…… (…..%)

- Mengikuti kursus : ………………………..……...…… (…..%)

- Olahraga : ………………………..……...…… (…..%)

- Remaja masjid / Gereja : ………………………..……...…… (…..%)

- Lain – lain (Sebutkan) : ………………………..……...…… (…..%)

d. Kesehatan Lansia

d.1. Jumlah penduduk lanjut usia : ………………………….……….…. Orang

d.2. Keadaan kesehatan lansia

- Ada masalah (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)

- Tidak ada masalah : …………………….……………… (…..%)

e. Distribusi penyakit di masyarakat

e.1. ISPA : …………………….….…… Orang (…..%)

e.2. Diare : …………………….….…… Orang (…..%)

e.3. DHF : …………………….….…… Orang (…..%)

e.4. Penyakit kulit : …………………….….…… Orang (…..%)

e.5. Hipertensi : …………………….….…… Orang (…..%)

e.6. DM : …………………….….…… Orang (…..%)

e.7. TB Paru : …………………….….…… Orang (…..%)

B. DATA SUBSYSTEM

I. Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum

a.1. Penyediaan air bersih

- PAM : …………………….……………… (…..%)

- Sumur : …………………….……………… (…..%)

- Sungai : …………………….……………… (…..%)

- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)

a.2. Penyediaan air minum

- PAM : …………………….……………… (…..%)

- Sumur : …………………….……………… (…..%)

- Sungai : …………………….……………… (…..%)


a.3. Pemanfaatan air minum

- PAM : …………………….……………… (…..%)

- Air mineral steril : …………………….……………… (…..%)

a.4. Pengelolaan air minum

- Selalu dimasak : …………………….……………… (…..%)

- Kadang – kadang dimasak : …………………….……………… (…..%)

- Tidak pernah dimasak : …………………….……………… (…..%)

b. Saluran pembuanan air / sampah

b.1. Kebiasaan membuang sampah : …………………….……………… (…..%)

- Ditimbun : …………………….……………… (…..%)

- Dibakar : …………………….……………… (…..%)

- Diangkut petugas : …………………….……………… (…..%)


b.2. Pembuangan air limbah

- Got : …………………….……………… (…..%)

- Sungai : …………………….……………… (…..%)

- Kolam : …………………….……………… (…..%)

- Lain – lai (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)

b.3. Keadaan pembuangan air limbah

- Meluber kemana – mana : …………………….……………… (…..%)

- Lancar : …………………….……………… (…..%)

c. Kandungan lemak

c.1. Kepemilikan kandang ternak

- Ya : …………………….……………… (…..%)

- Tidak : …………………….……………… (…..%)

c.2. Letak kandang ternak

- Di luar rumah : …………………….……………… (…..%)

- Di dalam rumah : …………………….……………… (…..%)

d. Jamban

d.1. Kepemilikan jamban

- Memiliki jamban : …………………….……………… (…..%)

- Tidak memiliki jamban : …………………….……………… (…..%)

d.2. Macam jamban yang dimiliki

- Septic tank : …………………….……………… (…..%)

- Sumur cemplung : …………………….……………… (…..%)

- Sumur dengan perserapan : …………………….……………… (…..%)

d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di

- WC umum : …………………….……………… (…..%)

- Jamban tetangga : …………………….……………… (…..%)

- Sungai : …………………….……………… (…..%)

- Sawah : …………………….……………… (…..%)

d.4. Keadaan jamban

- Bersih : …………………….……………… (…..%)

- Kotor : …………………….……………… (…..%)

e. Keadaan rumah

e.1. Tipe rumah

- Type A (tembok) : …………………….……………… (…..%)

- Type B (1/2 tembok) : …………………….……………… (…..%)

- Type C (Papan atas) : …………………….……………… (…..%)

e.2. Status rumah

- Milik sendiri : …………………….……………… (…..%)

- Kontrak : …………………….……………… (…..%)

e.3. Lantai rumah

- Tanah : …………………….……………… (…..%)

- Papan : …………………….……………… (…..%)

- Tegel /semen : …………………….……………… (…..%)

e.4. Ventilasi

- Ada : …………………….……………… (…..%)

- Tidak ada : …………………….……………… (…..%)

e.5. Luas kamar tidur

- Memenuhi syarat : …………………….……………… (…..%)

- Tidak memenuhi syarat : …………………….……………… (…..%)

e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari

- Baik : …………………….……………… (…..%)

- Cukup : …………………….……………… (…..%)

- Kurang : …………………….……………… (…..%)

f. Halaman rumah

f.1. Kepemilikan

- Memiliki : …………………….……………… (…..%)

- Tidak memiliki : …………………….……………… (…..%)

f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah

- Ya : …………………….……………… (…..%)

- Tidak : …………………….……………… (…..%)

f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah

- Sayuran : …………………….……………… (…..%)

- Buah – buahan : …………………….……………… (…..%)

- Toga : …………………….……………… (…..%)

- Tanaman : …………………….……………… (…..%)


f.4. Keadaan pekarangan

- Bersih : …………………….……………… (…..%)

- Kotor : …………………….……………… (…..%)

II. Pendidikan

a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)

- Penduduk sekolah : …………………….....….… Orang (…..%)

- Penduduk tidak sekolah : ………………………..…… Orang (…..%)

b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan

- Pedidikan formal : …………………….……………… (…..%)

- Pendidikan non-formal : …………………….……………… (…..%)

c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal

- Tidak sekolah / buta aksara : …………………….……………… (…..%)

- SD : …………………….……………… (…..%)

- SLTP : …………………….……………… (…..%)

- SMU : …………………….……………… (…..%)

- PT : …………………….……………… (…..%)

III. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum

a.1. Sarana pendidikan formal

- Jumlah TK : …………………….………………… Buah

- Jumlah SD/ sederajat : …………………….………………… Buah

- Jumlah SLTP / sederajat : …………………….………………… Buah

- Jumlah SMU / sederajat : …………………….………………… Buah

- Jumlah PT / sederajat : …………………….………………… Buah

a.2. Sarana kegiatan kelompok

- Karang taruna : …………………….…………… Kelompok

- Pengajian : …………………….…………… Kelompok

- Ceramah agama x/bulan : …………………….…………..… x / bulan

- PKK : …………………….…………..… x / bulan

- Pondok pesantren / TPA

Kelompok : …………………….…………… Kelompok

- Lain – lain (sebutkan) : …………………….…………………….…

a.3. Sarana ibadah

- Jumlah masjid : …………………….………………… Buah

- Mushola : …………………….………………… Buah

- Gereja : …………………….………………… Buah

- Pura / Vihara : …………………….………………… Buah

a.4. Sarana olahraga

- Lapangan sepak bola : …………………….………………… Buah

- Lapangan Bola volley : …………………….………………… Buah

- Lapangan bulu tangkis : …………………….………………… Buah

- Lain – lain (sebutkan) : …………………….………………… Buah

a.5. Tempat perkumpulan umum

- Balai desa : …………………….………………… Buah

- Dukuh : …………………….………………… Buah

- RW : …………………….………………… Buah

- RT : …………………….………………… Buah

b. Fasilitas kesehatan

b.1. Jenis fasilitas kesehatan

- Puskesmas pembantu : …………………….………………… Buah

Jarak dari desa : …………………….……………..…… Km

- Puskesmas : …………………….………………… Buah


- Rumah sakit : …………………….………………… Buah


- Praktek dokter swasta : …………………….………………… Buah

- Praktek bidan / Polindes : …………………….………………… Buah

- Praktek kesehatan lain

(sebutkan) : …………………….………………… Buah

- Tukang gigi : …………………….………………… Buah

b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan

- Puskesmas pembantu : …………………….………………… Buah

- Puskesmas : …………………….………………… Buah

- Rumah sakit : …………………….………………… Buah

- Praktek dokter swasta : …………………….………………… Buah

- Praktek bidan / Polindes : …………………….………………… Buah

- Praktek kesehatan lain

(sebutkan) : …………………….………………… Buah

IV. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan

a.1. Jenis pekerjaan

- PNS / Polisi / TNI : …………………….……………… (…..%)

- Pegawai swasta : …………………….……………… (…..%)

- Wiraswasta : …………………….……………… (…..%)

- Petani (sawah / tambak) : …………………….……………… (…..%)

- Buruh tani / buruh pabrik : …………………….……………… (…..%)

- Nelayan : …………………….……………… (…..%)


a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun

- Penduduk bekerja : …………………….……………… (…..%)

- Penduduk tidak bekerja : …………………….……………… (…..%)

b. Pusat kegiatan ekonomi

- Pasar tradisional : …………………….………………… Buah

- Pasar swalayan : …………………….………………… Buah

- Toko kelontong : …………………….………………… Buah

c. Penghasilan rata – rata perbulan

- < Rp. 450.000 / bulan : …………………….……………… (…..%)

- Rp. 450.000 – Rp. 600.000 : …………………….……………… (…..%)

- Rp. 600.000 – Rp. 800.000 : …………………….……………… (…..%)

- > Rp. 800.000 / bulan : …………………….……………… (…..%)


d. Pengeluaran rata – rata perbulan

- < Rp. 150.000 / bulan : …………………….……………… (…..%)

- Rp. 150.000 –Rp. 300.000 : …………………….……………… (…..%)

- Rp. 300.000 – Rp. 500.000 : …………………….……………… (…..%)

- > Rp. 500.000 / bulan : …………………….……………… (…..%)


e. Kepemilikan industri

Ada

Tidak ada

f. Jenis industri kecil

Makanan

Pakaian

Sepatu

V. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan

- Pemadam kebakaran : …………………….………………… Buah

- Instansi polisi : …………………….………………… Buah

- Poskamling : …………………….………………… Buah

b. Transportasi

b.1. Fasilitas transpotasi

- Jalan raya : …………………….…………...…… ± Km

- Jalan tol : …………………….…………...…… ± Km

- Jalan setapak : …………………….…………...…… ± Km

b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat

- Tidak punya : …………………….……………… (…..%)

- Sepeda pancal : …………………….……………… (…..%)

- Sepeda motor : …………………….……………… (…..%)

- Mobil : …………………….……………… (…..%)


b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

- Angkutan / kendaraan umum : …………………….……………… (…..%)

- Kendaraan pribadi : …………………….……………… (…..%)

VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan

Ada Tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,

Posyandu, UKGMD)

Ada Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

VII. Komunitas

a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat

- Radio : …………………….……………… (…..%)

- TV : …………………….……………… (…..%)

- Telepon : …………………….……………… (…..%)

- Majalah : …………………….……………… (…..%)


b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

Radio – TV

Papan pengumuman

Pengeras suara keliling

Lain – lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi

- Tempat wisata alam : …………………….………………… Buah

- Kolam renang : …………………….………………… Buah

- Taman kota : …………………….………………… Buah

- Bioskop : …………………….………………… Buah

- Lain – lain (sebutkan) : …………………….………………… Buah

ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas

Diagnosa keperawatan komunitas

Pentingnya penyelesaian masalah1 : rendah2 : sedang3 : tinggi

Perubahan positif untuk penyelesaian di komunitas0 : tidak ada1 : rendah2 : sedang3 : tinggi

Penyelesaian untuk Peningkatan kualitas hidup0 : tidak ada1 : rendah2 : sedang3 : tinggi

Total score

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Format Komunitas

Documents

Transcript of Format Komunitas