MY DOC.FORMAT KDM SELONG.ONG.COM

6

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

(SK.MENKES RI No. HK. 03.2.4.1.3101 TANGGAL 7 AGUSTUS 2003)

Jl. Soekarno Hatta Telpon.(0376) 22722 Fax. 22722

SAKRA LOMBOK TIMUR

PEMERINTAH PROVINSI NUSA

TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

(SK.MENKES RI No. HK. 03.2.4.1.3101 TANGGAL 7 AGUSTUS 2003)

Jl. Soekarno Hatta

Telpon

.(0376) 22722 Fax. 22722

SAKRA

LOMBOK TIMUR

``

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS

WAKTU PENGUMPULAN DATA :

HARI/ TANGGAL: S/D..2014

RESPONDEN : .

NO. RESPONDEN:` ..

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA.

Nama Kepala Keluarga: Jenis Kelamin: Umur/Tanggal lahir: Suku/Bangsa: Agama/Kepercayaan: Pendidikan : Pekerjaan :Pokok : Tambahan: Alamat RT: Dusun: Desa: SuradadiKecamatan : TeraraKabupaten: Lombok Timur

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Yang masih hidup

No

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Hub.Keluarga

L

P

Yang meninggal dalam 1 tahun terakhir (Januari s/d Desember 2012)

No

Nama

Umur

Sebab meninggal

Ket.

L

P

DATA KESEHATAN KELUARGA

STATUS KESEHATAN KELUARGA.

Keluhan yang diderita pada saat pendataan.

No

Nama

Umur

Keluhan utama

dibawa berobat kemana

Kesimpulan penyakit

L

P

Kebiasaan tempat berobat :Rumah SakitPuskesmas/pustu/polindesDokter praktek/klinikPerawat/bidanDukunLain- lain

Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :Kurang dari 1 Km1 -5 KmLebih dari 5 KM

Apakah punya kartu sehat : Ya/Tidak.Dimanfaatkan: Ya/Tidak

KEADAAN KESEHATAN IBU/ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

KEADAAN IBU HAMIL

Kehamilan ibu :

Hamil :

Ya/TidakUmur waktu hamil : ..BB dan TB : ..Kehamilan Ke : ..Jarak kehamilan : ..Usia kehamilan : ..

Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

Pernah PeriksaTrimester I: kaliTrimester II:kaliTrimester III:..kaliDimana Periksa:PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukunTidak Pernah

- Alasannya :

Status Imunisasi TT: Ya/Tidak

Bila ya,

LengkapBelum LengkapTidak Lengkap

Bila tidak pernah alasannya:

Takut SakitDilarang SuamiLain - lain

Riwayat persalinan Periode ( Januari s/d Desember 2013) :

Usia kehamilan waktu Persalinan < 28 minggu29 40 minggu> 40 MingguTempat persalinanPolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukunPenolong persalinanDokterBidangPerawatDukun terlatihLain - lainLahir : Hidup/Mati

Menyusui

Menyusui

ya

Tidak, diberikan alasannya:

ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lainASI Eklusif Ya/Tidak

Tidak diberikan Alasannya

ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain lain

Pemberian PASI :

Ya/Tidak

Jika ya usia < 6 bulan> 6 Bulan

Pemberian MPASI :

Ya/Tidak

Jika ya usia< 6 bulan> 6 bulan

KEADAAN BAYI UMUR 0-12 BULAN

Data Bayi

No

Nama

Tgl Lahir

BBL

BB SKR

Kunjungan Neonatus

KNI

(1-7H)

KN II

(8-14H)

KN III

(15-21H)

KN IV

(22-28H)

Data imunisasi

No.

NAMA

UMUR

IMUNISASI

HB0

BCG

POL

IO1

DPTCOMBO

POL IO2

DPT COMBO

POLIO 3

DPT COMBO

POLIO4

CAMPAK

Alasan tidak lengkap dan tidak di imunisasiTakut Anak SakitTakut anak disuntikDilarang SuamiDan lain lain.

KEADAAN ANAK : 1-5TAHUN ( BALITA)

NO

NAMA

UMUR

BB

STATUS GIZI

KUNJUNGAN KE POSYANDU

L

P

LEBIH

BAIK

KRG

BURUK

RUTIN 1XBLN

KADANG KADANG

TDK PERNAH

Kepemilikan KMSPunya dan diisi lengkapPunya dan diisi tidak lengkapPunya tapi tidak diisiTidak PunyaApakah Balita di timbang setiap bulanYatidakPemberian Vitamin A (Dosis Tinggi).DiberikanYaTidak.Kalau tidak, alasan:Ibu Takut MemberikanIbu tidak ada ditempatDilarang suamiLain lain..

KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) SUDAH KAWIN >15 S/D 49 TAHUN

Peserta keluarga berencana (KB).Ya.Tidak, Kalau ya, Alat Kontrasepsi apa:KontapIUDSusukSuntikPILKodomPantangan Berkala (kalender)Alasan Tidak Ikut program KBIngin punya Anak lagiBelum punya anakDilarang suamiTakut /belum sadarTrauma akibat KBLagi HamilLain lain

KEADAAN LANSIA

Posyandu LansiaAdaTidakBila tidak ikut Posyandu, alasanyaLokasi jauhMalasTidak tahu jadwal posyanduPelayanan tidak baikLain lainKeluhan yang sering di derita lansiaSesak NafasNyeri PersendianHemaroidTekanan darah tinggiNyeri LambungBeserLain lain

No

NAMA

UMUR

KMS

KUNJUNGAN KE POSYANDU

L

P

ADA

TIDAK

RUTIN 1 X/BULAN

KADANG - KADANG

TIDAK PERNAH

DATA LINGKUNGAN

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN.

Keadaan rumahKepemilikan Rumah sendiriKontrak/SewaMenumpangJarak Rumah dengan fektor penyakit:> 10 Meter< 10 MeterLantaiKeramikSemenKayu/PapanTanahPenerangan BaikKurang

Kebersihan Rumah BersihTidak Bersih

Dinding Rumah PermanenSemi permanenTidak PermanenDapur PunyaTidak Punya

Jendela/Ventilasi Sering DibukaJarang DibukaTidak Pernah DibukaLuas Bangunan Rumah (8m2) Penghuni sesuaiPenghuni Tidak Sesuai

Perkarangan/halaman : Ada/Tidak

Bila Ada, dimanfaatkan :

YaTidak

Sarana pembuangan kotoran manusia (jamban keluarga) : Ada/TidakKalau Ada:

Jenis jamban

Leher angsaCemplu ng Closet DudukDimanfaatkan/TidakJarak jamban keluarga (septic tank) dengan sumber air minum>10 Meter< 10 Meter

Penyediaan Sumber AirApakah punya sumber air : Ada//TidakBila ya, jenis sarana air bersih digunakan : Mata air (perpipaan)Sumur galiSumur pompaPPDAMKondisi sarana air bersih : memenuhi syarat/tidak.Kepemilikan kamar mandi : Ada/Tidak

Bila menggunakan bak mandi, kondisi bak mandi:

BersihAda JentikSarana tempat pembuangan sampah:Kebun/Sawah/LadangLubang SampahBak SampahSungai/KaliPantaiLain lain.Sarana Tempat MandiKamar MandiPantaiEmbungSungai/kalidllSPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : Ada/Tidak

Bila Ada,

Kondisi sarana: memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat.Bila tidak ada, alasannya : Kepemilikan Hewan ternak : Ya/TidakMemilikan Kandang : Ya/TidakBila ya,

Kondisi kandang : Memenuhi syarat/Tidak Memenuhi syarat

Jenis hewan peliharaanKerbauSapiKambingKudaUnggasDllMelaku pemberantasan jentik di rumah seminggu sekaliYa/ TidakJika ya, cara yang digunakan3 M (menutup, menguras, menimbun)AbatisasiIkanisasiLain lain

DATA SOSIAL BUDAYA

DATA KEBIASAAN SEHARI- HARI

Pengolahan air minumDirebus Tidak direbusDicampur DicampurAir Mineral

2. Kebiasaan merokok

a. Ya

b. Tidak

Kebiasaan minum-minuman keras YaTidakKebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : YaTidakKebiasaan mencuci tangan (memakai sabun) sesudah buang air besar (BAB) : YaTidakKebiasaan tempat BABJamban Kebun/sawahPekarangan RumahSungai/kaliPantai Sembarang tempatPersonal hygiene.Sarana tempat Mandi Kamar MandiPantaiSungai/kaliEmbungLain lainFrekuensi mandi2 x sehari1 kali sehari2 hari sekali> 2 hari sekaliCuci rambut dengan shampoYa.Tidak Frekuensi mencuci rambut dengan shampoSetiap hariDua kali semingguSekali semingguKadang kadangTidak pernahPotong kuku.YaTidak, Frekuensi memotong kuku1 kali seminggu2 kali semingguKadang kadangKebiasaan menyikat gigiYaTidakFrekuensi menyikat gigi1 kali Sehari2 kali Sehari3 kali sehariKadang kadangTidak pernahFrekuensi menganti pakaian anggota keluargaSetiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadangKebiasaan mencuci/menyetrika pakaianSetiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang

STATUS GIZI KELUARGA

Makanan PokokNasiJagungUbi/ketelaSaguLain - lainFrekuensi makan sehari2 kali3 kali1 kaliJenis lauk paukDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainJenis makananyang dilarang/ pantanganDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainAlasanAlergiTakutDilarang keluarga

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Anggota keluarga yang mencari nafkah/mendapat penghasilan : ................................

Penghasilan perhari/bulan.

< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-Pengeluaran pertahun< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-Alat-alat transportasi yang dimilikiSepeda gayungSepeda motorMobilCitomo kalau ada sisa uang ditabung: Ya/Tidak

CATATAN TAMBAHAN LAIN-LAIN

KK termasuk

Pra sejahtera sejahtera ISejahtera IISejahtera III

KETERANGAN :

Pra Sejahtera

Keluarga yang belum memenuhi kebutuhan dasarnya (Basic need) secara minimal : pangan, sandang,

Papan dan kesehatan serta kebutuhan pengajaran agama, atau keluarga yang belum dapat memenuhi

Salah satu atau lebih indikator keluarga sejahtera tahap I

Keluarga Sejahtera

Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan Kebutuhan sosial psikologisnya yaitu kebutuhan pendidikan, KB, interaksi dalam keluarga dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi

INDIKATOR KS I :

Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masingMakan 2 kali sehari atau lebihMemiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan berpakaian Perumahan bagaian terluas dari rumah bukan dari tanahKesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.

Keluarga Sejahtera Tahap II

Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal serta kebutuhan sosial psikologisnya, tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan pengembangan yaitu menabung dan memperoleh informasi.

INDIKATOR KS II :

Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.Makan 2 kali sehari atau lebih.Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan bepergian.Perumahan bagian terluas dari rumah bukan dari tanah.Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.Anggota keluarga beribadah secara teratur.Makan daging/ikan/telur sebagai lauk pauk paling kurang sekali seminggu.Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.Luas lantai tiap penghuni rumah 8 meter persegi per orang.Anggota sehat dalam 3 bulan terakhir.Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap.Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga yang berumur 10-60 tahun. Anak usia sekolah (7-15 th) bersekolah. Anak hidup 2 atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai kontrasepsi.

Keluarga Sejahtera Tahap III (KS III) :

Seluruh kebutuhan dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebuituhan pengembangan terpenuhi, tetapi belum dapat memberikan sumbangan (kontribusi) yang maksimal kepada masyarakat secara teratur (material dan keuangan), juga berperan aktif sebagai pengurus lembaga kemasyarakatan/yayasan sosial, keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan, dll.

INDIKATOR :

Indikator KS III = indikator KS II ditambah :

Upaya keluarga untuk meningkatkan pengetahuan agama.Keluarga mempunyai tabungan.Makan bersama paling kurang sekali sehari.Ikut serta dalam kegiatan masyarakat.Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan.Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah.Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi.

Keluarga Sejahtera Tahap III plus ( KS III plus ).

Keluarga yang dapat memenuhi seluruh kebutuhannya baik yang bersifat dasar, sosial psikologis maupun pengembangan serta sumbangan nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.

INDIKATOR :

Indikator KS III plus = Indikator KS III ditambah :

Memberikan sumbangan secara teratur dan sukarela dalam bentuk material kepada masyarakat.Aktif sebagai pengurus Yayasan atau Panti.

, 2014

Mengetahui

Pemimbing Akademik Mahasiswa

( .. ) ( )