FORMAT INFORMASI UMUM

Bagia I

N a m a Penderita:

1. U m u r

:

2. Tempat/ Tanggal lahir:

3. Alamat

:

4. Kelamin

:

5. Kapan pertama kali anda menderita diabetes:

6. Jenis Diabetes menurut Dokter yng merawat anda:

Tipe 1

Tipe 2 tanpa obat

Tipe2 dengan obat peroral

Tipe 2 dengan Insulin

Tipe 2 dengan obat mulut dan insulin

Tidak tahu tipenya7. Apa status perkawinana anda?

Tidak pernah kawin

Kawin

Cerai

Hidup bersama

8. Apa suku/ Bangsa anda. Bugis/ Makassar

Jawa

Sumatera

Kalimantan

Ambon

Manado

Papua

Lain :____________

9. Dimana anda bertempat tinggal? Rumah, Apartemen

Apartemen masyarakat

Rumah famili atau teman

Rumah jompo

Rumah dengan perawatan

10. Berapa banyak orang tinggal bersama anda?

Sendiri

Satu orang

Dua Orang

Tiga Orang

Empat orang

Lima orang atau lebih

11. Jenjang pendidikan anda?

Sekolah dasar

Sekolah menengah pertama

Sekolah menengan Atas

Strata 1

Strata 2

Strata 3

12. Apa jenis pekerjaan anda? PNS /Swasta

Kerja purna waktu (35-40 jam seminggu)

Part time (kurang 35 40 jam seminggu)

Pencari kerja

Tidak bekerja

Pekerja rumah

Sekolah

Pensiun

Tidak mampu bekerja/cacat

Lain .......

13. Siapa anggota keluarga menurut anda yang mendukung perawatan diabetes anda?

Suami

Istri

Ibu

Bapak

Saudara laki-laki

Saudara perempuan

Anak perempuan

Anak laki-laki

Teman yang dianggap keluarga

Lain-lain ......

Saya merasa tidak adsa dukungtan dari keluarga.

BAGIAN II

Keterangan :

Lingkari nomer dibawah ini yang paling sesuai dengan dukungan keluarga anda rasakan dalam perawatan diabetes.

012345678910

Apakah anda sekarang bergabung dengan kelompok pendukung deiabetes?

Ya :___________ Tidak: __________

Apabila Ya maka lingkari nomer dibawah ini sesuai penilaian kepuasan terhadap dukungan yang anda terima dari kelompok anda.

012345678910

BAGIAN III

1. Tolong sebutkan hasil pemeriksaan Nilai HbA1c anda yang terbaru : -__________

Pada tanggal berapa nilai HbA1c anda yang terbaru :_______________2. Tolong sebutkan hasil pemeriksaan Nilai Glycated Albumin (GA) anda yang terbaru : -__________

Pada tanggal berapa nilai GA anda yang terbaru :_______________

Makassar, ................................2015

Pengambil data:

_____________________

No.HP:

Tidak ada dukungan

Ada dukungan

D ukungan Maksimal

Tidak Memuaskan

Sangat Memuaskanan