7/26/2019 Format Cheklist Kusta

1/1

FORMAT CHEKLIST

KESEHATAN KELUARGA

NAMA KK :

RT / RW :

NO URUT :JML ANGGOTA KELG :

Mohon pertanyaan ini dijawab dan ditulis :

1. Apakah di keluarga ada yang terdapat kelainankulit seperti :a. Bercak putih atau kemerahan pada kulit Ya / Tidak

b. Pada bercak putih atau kemerahan kurang/ Ya / Tidakhilang rasa/mati rasaKalau ya, nama :

2. Apakah ada yang cacat atau kelainan bentuk /ungsi :

Kaki / tangan / !ari"!ari kiting #kelainan bentuk$ Ya / TidakKalau ya, nama :

%. Apakah keluarga / keluarga kakek / nenek adayang kena seperti yang tersebut di atas. Ya / Tidak

&etelah diisi secepatnya '(rmat ini diserahkan kepada Bapak )T / *buKader Kesehatan

FORMAT CHEKLIST

KESEHATAN KELUARGA

NAMA KK :

RT / RW :

NO URUT :JML ANGGOTA KELG :

Mohon pertanyaan ini dijawab dan ditulis :

1. Apakah di keluarga ada yang terdapat kelainankulit seperti :a. Bercak putih atau kemerahan pada kulit Y

b. Pada bercak putih atau kemerahan kurang/ Yhilang rasa/mati rasaKalau ya, nama :

2. Apakah ada yang cacat atau kelainan bentuk /ungsi :

Kaki / tangan / !ari"!ari kiting #kelainan bentuk$ YKalau ya, nama :

%. Apakah keluarga / keluarga kakek / nenek adayang kena seperti yang tersebut di atas. Y

&etelah diisi secepatnya '(rmat ini diserahkan kepada BapaKader Kesehatan