Format Berita Acara Pemeriksaan
2
Lampiran III / 1- 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ....................... tang gal ....................... sesuai Surat Perintah Tuga s Inspe ktur Kabupa ten Blitar Nomor : .................................. tangg al .............. ........... telah melakukan pemeriksaan fisik di lapangan terkait dengan penerimaan dana hibah / bansos pada : Nama Lembaga : Alamat Lembaga : Nama Ketua : Nama Aspirator : umlah !ana "ang diterima : #elalui Bank atim Ka ntor $aba ng ............................. No. %ek ening ........................... tanggal ...................................... seb . %p. .....................................& di' air kan tanggal .................................... seb. %p. ((((((((((.. . Kelengkapan dokumen "ang terdiri dari proposal )ada / tidak*& NP+! )ada / tidak* Pakta Integritas )ada / tidak* Buku T abu ngan /%ekening )ada / tidak* LP )ada / tidak*. Sesuai ren'ana/proposal/%AB "ag ditetapkan dan bantuan "ang diterima digunakan untuk (((((((((........(((( senilai %p. (((((((((deng an rin'ian : a. (((((((((((((((.. b. (((((((((((((((.. '. (((((((((((((((.. d. (((((((((((((((.. %ealisasi dana bantuan "ang diterima sesuai SP digunakan untuk : a. (((((((((((((((.. b. (((((((((((((((.. '. (((((((((((((((.. d. (((((((((((((((.. !engan demikian realisasi penggunaan dana hibah / bansos tersebut(((((((((((((((((((((((((((((((((...... !ari +asil pemeriksaan menun,ukkan bah-a (((((((((((((((((.... ......................................................................................................................................... (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((( Pemohon / Penerima Bantuan Pemeriksa : . ) ...........* 0. ) .......... * 1. )........... * )... .................................................... ..* 2. ) .......... * No. +P : ........................................... 3. ) . ....... .. * 4. ) .......... *
-
Upload
dirgari-hasfiyan -
Category
Documents
-
view
72 -
download
1
description
format Berita Acara Pemeriksaan Hibah Bansos Blitar
Transcript of Format Berita Acara Pemeriksaan
7/18/2019 Format Berita Acara Pemeriksaan
http://slidepdf.com/reader/full/format-berita-acara-pemeriksaan 1/1
Lampiran III / 1- 1
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ....................... tanggal ....................... sesuai Surat Perintah Tugas
Inspektur Kabupaten Blitar Nomor : .................................. tanggal .........................
telah melakukan pemeriksaan fisik di lapangan terkait dengan penerimaan dana hibah/ bansos pada :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Nama Ketua :
Nama Aspirator :
umlah !ana "ang diterima :
#elalui Bank atim Kantor $abang ............................. No. %ekening ...........................
tanggal ...................................... seb. %p. .....................................& di'airkan
tanggal .................................... seb. %p. ((((((((((.. .Kelengkapan dokumen "ang terdiri dari proposal )ada / tidak*& NP+! )ada / tidak*
Pakta Integritas )ada / tidak* Buku Tabungan /%ekening )ada / tidak* LP )ada / tidak*.
Sesuai ren'ana/proposal/%AB "ag ditetapkan dan bantuan "ang diterima digunakan
untuk (((((((((........(((( senilai %p. (((((((((dengan
rin'ian :
a. (((((((((((((((..
b. (((((((((((((((..
'. (((((((((((((((..
d. (((((((((((((((..%ealisasi dana bantuan "ang diterima sesuai SP digunakan untuk :
a. (((((((((((((((..
b. (((((((((((((((..
'. (((((((((((((((..
d. (((((((((((((((..
!engan demikian realisasi penggunaan dana hibah / bansos
tersebut(((((((((((((((((((((((((((((((((......
!ari +asil pemeriksaan menun,ukkan bah-a (((((((((((((((((....
.........................................................................................................................................((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((
Pemohon / Penerima Bantuan Pemeriksa :. ) ...........*0. ) .......... *
1. )........... *).........................................................* 2. ) .......... *No. +P : ........................................... 3. ) .......... *
4. ) .......... *
