7/18/2019 Format Berita Acara Pemeriksaan

http://slidepdf.com/reader/full/format-berita-acara-pemeriksaan 1/1

Lampiran III / 1- 1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ....................... tanggal ....................... sesuai Surat Perintah Tugas

Inspektur Kabupaten Blitar Nomor : .................................. tanggal .........................

telah melakukan pemeriksaan fisik di lapangan terkait dengan penerimaan dana hibah/ bansos pada :

Nama Lembaga :

 Alamat Lembaga :

Nama Ketua :

Nama Aspirator :

umlah !ana "ang diterima :

#elalui Bank atim Kantor $abang ............................. No. %ekening ...........................

tanggal ...................................... seb. %p. .....................................& di'airkan

tanggal .................................... seb. %p. ((((((((((.. .Kelengkapan dokumen "ang terdiri dari proposal )ada / tidak*& NP+! )ada / tidak*

Pakta Integritas )ada / tidak* Buku Tabungan /%ekening )ada / tidak* LP )ada / tidak*.

Sesuai ren'ana/proposal/%AB "ag ditetapkan dan bantuan "ang diterima digunakan

untuk (((((((((........(((( senilai %p. (((((((((dengan

rin'ian :

a. (((((((((((((((..

b. (((((((((((((((..

'. (((((((((((((((..

d. (((((((((((((((..%ealisasi dana bantuan "ang diterima sesuai SP digunakan untuk :

a. (((((((((((((((..

b. (((((((((((((((..

'. (((((((((((((((..

d. (((((((((((((((..

!engan demikian realisasi penggunaan dana hibah / bansos

tersebut(((((((((((((((((((((((((((((((((......

!ari +asil pemeriksaan menun,ukkan bah-a (((((((((((((((((....

.........................................................................................................................................((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((

Pemohon / Penerima Bantuan Pemeriksa :. ) ...........*0. ) .......... *

1. )........... *).........................................................* 2. ) .......... *No. +P : ........................................... 3. ) .......... *

4. ) .......... *