Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum...

200
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012 2. Nama Lengkap : KARDINAH 3. Status PNS : PNS 4. NIP : 196705212008012001 5. Golongan : II/A 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 01-09-2001 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-05-1967 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA Nama Perguruan Tinggi : Sma, IPS Tahun Lulus : 1987 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : ____ jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SD N 03 AMPELGADING b. Alamat : DESA AMPELGADING RT. 03 RW. 04 c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364 d. Telepon : e. N P S N : 20324093 Pemalang, 2012 Peserta, Kardinah NIP. 196705212008012001 Kepala Sekolah SD N 03 AMPELGADING NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1853745648300012

2. Nama Lengkap : KARDINAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196705212008012001

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma, IPS

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 AMPELGADING

b. Alamat : DESA AMPELGADING RT. 03 RW. 04

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324093

Pemalang, 2012

Peserta,

KardinahNIP. 196705212008012001

Kepala SekolahSD N 03 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9433738639200042

2. Nama Lengkap : AHMAD KHUDHORI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196001011981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-01-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Raya Jatirejo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324929

Pemalang, 2012

Peserta,

Ahmad Khudhori S.pd.iNIP. 196001011981041001

Kepala SekolahSD N 02 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1137742645300013

2. Nama Lengkap : NAFI ALISAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196405081994032006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 AMPELGADING

b. Alamat : DESA AMPELGADING RT. 03 RW. 04

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324093

Pemalang, 2012

Peserta,

Nafi Alisah S.pd.iNIP. 196405081994032006

Kepala SekolahSD N 03 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2237735638200023

2. Nama Lengkap : ASRORI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195705091982011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-05-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 TEGALSARI

b. Alamat : Sawahrejo Selatan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324320

Pemalang, 2012

Peserta,

Asrori A.maNIP. 195705091982011002

Kepala SekolahSD N 06 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0457746648200032

2. Nama Lengkap : SAERI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196801252000031004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Negeri

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGTALOK

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok No. 20

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324473

Pemalang, 2012

Peserta,

SaeriNIP. 196801252000031004

Kepala SekolahSD N 01 KARANGTALOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1756736638200012

2. Nama Lengkap : AGUS MIRSOM A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195804241981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-04-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LOSARI

b. Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Losari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324541

Pemalang, 2012

Peserta,

Agus Mirsom A.ma.NIP. 195804241981041001

Kepala SekolahSD N 01 LOSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1062748650300013

2. Nama Lengkap : WAHDATUL UMMAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197007302009012001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Lainnya

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WONOGIRI

b. Alamat : Dusun Wonogiri Rt. 05 Rw. 03

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323953

Pemalang, 2012

Peserta,

Wahdatul Ummah S.agNIP. 197007302009012001

Kepala SekolahSD N 03 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0462734635300012

2. Nama Lengkap : RASIMI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195601301982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-01-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANGLARANGAN

b. Alamat : Jalan Raya Banglarangan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324673

Pemalang, 2012

Peserta,

Rasimi A.maNIP. 195601301982012001

Kepala SekolahSD N 01 BANGLARANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9548744646300052

2. Nama Lengkap : NUR KHASANAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196608162005012004

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-08-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Pemalang

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 CIBIYUK

b. Alamat : Desa Cibiyuk

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:5264

d. Telepon :

e. N P S N : 20324917

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur KhasanahNIP. 196608162005012004

Kepala SekolahSD N 02 CIBIYUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6759738639200022

2. Nama Lengkap : MURTADHO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196004271983041002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-04-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 AMPELGADING

b. Alamat : Desa Cibiyuk

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:5264

d. Telepon :

e. N P S N : 20324917

Pemalang, 2012

Peserta,

MurtadhoNIP. 196004271983041002

Kepala SekolahSD N 03 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7537745649200013

2. Nama Lengkap : DANURI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196705122006041010

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TEGALSARI

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok No. 20

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324473

Pemalang, 2012

Peserta,

DanuriNIP. 196705122006041010

Kepala SekolahSD N 01 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6760742645300002

2. Nama Lengkap : WINDRIYATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196404281986082003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGTENGAH

b. Alamat : Jalan Periyah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324750

Pemalang, 2012

Peserta,

Windriyati S.pdNIP. 196404281986082003

Kepala SekolahSD N 02 KARANGTENGAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0538757659300083

2. Nama Lengkap : MUNAWAROH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197906122006042016

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Uns, Lainnya

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 TEGALSARI

b. Alamat : Sawahrejo Selatan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324320

Pemalang, 2012

Peserta,

Munawaroh A.maNIP. 197906122006042016

Kepala SekolahSD N 06 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3543735637200043

2. Nama Lengkap : MUNDHOFIR AS. A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195711121981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-11-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBAGUSAN

b. Alamat : Dukuh Kebagusan Pulo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324749

Pemalang, 2012

Peserta,

Mundhofir As. A.maNIP. 195711121981041001

Kepala SekolahSD N 02 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4737735636300002

2. Nama Lengkap : NUR IZZAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195704051982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 05-04-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Jatirejo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324457

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Izzah A.maNIP. 195704051982012001

Kepala SekolahSD N 01 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2439733635300022

2. Nama Lengkap : MASRIFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195507171979122002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-07-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGTENGAH

b. Alamat : Jalan Periyah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324750

Pemalang, 2012

Peserta,

Masrifah A.maNIP. 195507171979122002

Kepala SekolahSD N 02 KARANGTENGAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1535740642200072

2. Nama Lengkap : DARYONO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196203021984051002

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEBAGUSAN

b. Alamat : KEBAGUSAN

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324076

Pemalang, 2012

Peserta,

Daryono A.ma.pdNIP. 196203021984051002

Kepala SekolahSD N 03 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8533750652300093

2. Nama Lengkap : LILIK KHOMSATUN S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197201122009012002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGTENGAH

b. Alamat : Desa Cibiyuk Rt. 04 Rw. 01

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324478

Pemalang, 2012

Peserta,

Lilik Khomsatun S.agNIP. 197201122009012002

Kepala SekolahSD N 01 KARANGTENGAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0436744646200012

2. Nama Lengkap : CAYOKO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196601041985081001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Jatirejo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324457

Pemalang, 2012

Peserta,

Cayoko A.ma.pdNIP. 196601041985081001

Kepala SekolahSD N 01 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0436746649300052

2. Nama Lengkap : SITI ROMLAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-04-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Pekalongan

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 UJUNGGEDE

b. Alamat : Jalan Comal Baru

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323963

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti RomlahNIP.

Kepala SekolahSD N 03 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4662744646300052

2. Nama Lengkap : UMAYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603302007012006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pga Negeri

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 TEGALSARI

b. Alamat : Sumur Munding

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324790

Pemalang, 2012

Peserta,

UmayahNIP. 196603302007012006

Kepala SekolahSD N 02 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9759759661300032

2. Nama Lengkap : RESMIATUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198104272009012011

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Swasta Pekalongan

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Dukuh Siglagah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324060

Pemalang, 2012

Peserta,

ResmiatunNIP. 198104272009012011

Kepala SekolahSD N 03 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3535751652300012

2. Nama Lengkap : ZAKIYAH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197302032009012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-02-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-02-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uninus Bandung, PLB C

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TEGALSARI

b. Alamat : Jalan Raya Tegalsari Timur

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324871

Pemalang, 2012

Peserta,

Zakiyah S.pd.NIP. 197302032009012003

Kepala SekolahSD N 01 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7549757659300022

2. Nama Lengkap : TRI ASTUTI A.Ma.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197902172008012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SOKAWATI

b. Alamat : Jalan Bendungan Sokawati KM 0,8

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324807

Pemalang, 2012

Peserta,

Tri Astuti A.ma.pd.sdNIP. 197902172008012013

Kepala SekolahSD N 02 SOKAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8450741642300032

2. Nama Lengkap : CHUNNAH DASUKI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196301181983042004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Swasta

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SIDOKARE

b. Alamat : Jalan Raya Desa Sidokare

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324880

Pemalang, 2012

Peserta,

Chunnah DasukiNIP. 196301181983042004

Kepala SekolahSD N 01 SIDOKARE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0446744647200033

2. Nama Lengkap : SUNARTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEMUNING

b. Alamat : KEMUNING

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324463

Pemalang, 2012

Peserta,

Sunarto A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 KEMUNING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9360732635200003

2. Nama Lengkap : SYASWITA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-10-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 LOSARI

b. Alamat : Jalan Raya Losari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324742

Pemalang, 2012

Peserta,

Syaswita A.maNIP.

Kepala SekolahSDN 2 LOSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3547747651200012

2. Nama Lengkap : DAMIRI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196902151998031010

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri Ikip Semarang, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 TEGALSARI

b. Alamat : TEGALSARI TIMUR

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324362

Pemalang, 2012

Peserta,

Damiri A.ma.NIP. 196902151998031010

Kepala SekolahSD N 05 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1545764665300032

2. Nama Lengkap : NUR RISKIYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-09-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-02-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 AMPELGADING

b. Alamat : DESA AMPELGADING RT. 03 RW. 04

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324093

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur RiskiyatiNIP.

Kepala SekolahSD N 03 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3838745647300082

2. Nama Lengkap : RUMINAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196706051994032013

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Jakarta, PGSD

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBAGUSAN

b. Alamat : Dukuh Kebagusan Pulo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324749

Pemalang, 2012

Peserta,

Ruminah A.ma.pdNIP. 196706051994032013

Kepala SekolahSD N 02 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7450746649300053

2. Nama Lengkap : ROKHMATUN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196811182007012015

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgri 2 Comal

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TEGALSARI

b. Alamat : Dukuh Dampit

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324112

Pemalang, 2012

Peserta,

Rokhmatun A.maNIP. 196811182007012015

Kepala SekolahSD N 03 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4960739641200022

2. Nama Lengkap : AHMAD BISRI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 194106281982011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-06-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 TEGALSARI

b. Alamat : Sumur Munding

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324790

Pemalang, 2012

Peserta,

Ahmad Bisri S.pd.iNIP. 194106281982011002

Kepala SekolahSD N 02 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6947741644200042

2. Nama Lengkap : KUSNOTO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SOKAWATI

b. Alamat : SOKAWATI

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324903

Pemalang, 2012

Peserta,

Kusnoto A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 01 SOKAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8747762663300012

2. Nama Lengkap : LINA SETYAWATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198404152005012003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 UJUNGGEDE

b. Alamat : Rt. 04 Rw. 03 Dukuh Sewuni

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323991

Pemalang, 2012

Peserta,

Lina Setyawati S.pd.sdNIP. 198404152005012003

Kepala SekolahSD N 04 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1649747650210052

2. Nama Lengkap : SUDIARTI A.Ma.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196903172003122003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBAGUSAN

b. Alamat : Dukuh Kebagusan Pulo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324749

Pemalang, 2012

Peserta,

Sudiarti A.ma.pd.sdNIP. 196903172003122003

Kepala SekolahSD N 02 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2343747650300063

2. Nama Lengkap : CASMILAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196911102003122010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-10-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Pekalongan

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 5 TEGALSARI

b. Alamat : TEGALSARI TIMUR

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324362

Pemalang, 2012

Peserta,

CasmilahNIP. 196911102003122010

Kepala SekolahSDN 5 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2852734637300012

2. Nama Lengkap : KARIMAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195605201981042001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-05-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SIDOKARE

b. Alamat : Jalan Desa Sidokare

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324113

Pemalang, 2012

Peserta,

Karimah A.ma.pdNIP. 195605201981042001

Kepala SekolahSD N 03 SIDOKARE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5958746649300052

2. Nama Lengkap : SUNARTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196807262007012012

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Swasta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 SOKAWATI

b. Alamat : Jalan Bendungan Sokawati KM 0,8

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324807

Pemalang, 2012

Peserta,

Sunarti A.maNIP. 196807262007012012

Kepala SekolahSDN 2 SOKAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0761749651200042

2. Nama Lengkap : SITI MUTIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197104292005012003

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBAGUSAN

b. Alamat : Dukuh Kebagusan Pulo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324749

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti MutiatiNIP. 197104292005012003

Kepala SekolahSD N 02 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1641730634200002

2. Nama Lengkap : SUHARBENO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195203091977011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1977

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-03-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unwidha, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANGLARANGAN

b. Alamat : Jalan Raya Banglarangan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324673

Pemalang, 2012

Peserta,

Suharbeno S.pd.NIP. 195203091977011002

Kepala SekolahSD N 01 BANGLARANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3745740641200042

2. Nama Lengkap : SISTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196204131982011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BLIMBING

b. Alamat : Jalan Karangtaruna

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324961

Pemalang, 2012

Peserta,

Sisto S.pd.sdNIP. 196204131982011002

Kepala SekolahSD N 02 BLIMBING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4350736637200003

2. Nama Lengkap : ALI WARYONO A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195810181979121001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-10-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 LOSARI

b. Alamat : Dukuh Loboyo Losari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324155

Pemalang, 2012

Peserta,

Ali Waryono A.ma.NIP. 195810181979121001

Kepala SekolahSD N 03 LOSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2362743647200023

2. Nama Lengkap : SAIFUL ANWAR

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196510301993011001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Negeri

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Dukuh Siglagah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324060

Pemalang, 2012

Peserta,

Saiful AnwarNIP. 196510301993011001

Kepala SekolahSD N 03 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4855747650300002

2. Nama Lengkap : WINARNI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Pemalang

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Jatirejo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324457

Pemalang, 2012

Peserta,

WinarniNIP.

Kepala SekolahSD N 01 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3549746648300072

2. Nama Lengkap : ROKHMANIYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802172007012013

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan Negeri

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WONOGIRI

b. Alamat : Dusun Kepuh Desa Wonogiri

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324433

Pemalang, 2012

Peserta,

RokhmaniyahNIP. 196802172007012013

Kepala SekolahSD N 02 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2961737639300042

2. Nama Lengkap : SITI MAS'IYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195906291981042001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 AMPELGADING

b. Alamat : Jalan Raya Ampelgading

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324944

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Mas'iyah A.maNIP. 195906291981042001

Kepala SekolahSD N 02 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8437733636200003

2. Nama Lengkap : TAFSIR A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195505111981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-11-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEBAGUSAN

b. Alamat : Rt. 11 Rw. 02 Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324471

Pemalang, 2012

Peserta,

Tafsir A.maNIP. 195505111981041001

Kepala SekolahSD N 01 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6835737638300032

2. Nama Lengkap : MAHSUNAH A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195905051982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 05-03-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 UJUNGGEDE

b. Alamat : Jalan Raya Ujunggede

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324850

Pemalang, 2012

Peserta,

Mahsunah A.ma.NIP. 195905051982012005

Kepala SekolahSD N 01 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0549736638200023

2. Nama Lengkap : NUR ROHMAN A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195812171979121002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KEBAGUSAN

b. Alamat : KEBAGUSAN

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324076

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Rohman A.ma.NIP. 195812171979121002

Kepala SekolahSDN 3 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0557744648300033

2. Nama Lengkap : KOYIMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196612252009012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-12-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pga

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TEGALSARI

b. Alamat : Dukuh Dampit

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324112

Pemalang, 2012

Peserta,

KoyimahNIP. 196612252009012001

Kepala SekolahSD N 03 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5644748651300042

2. Nama Lengkap : ENNY HERJANAWATHI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197012032008012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stip Pemalang

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 UJUNGGEDE

b. Alamat : Jalan Comal Baru

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323963

Pemalang, 2012

Peserta,

Enny Herjanawathi A.maNIP. 197012032008012007

Kepala SekolahSDN 3 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9543761662300002

2. Nama Lengkap : NING TRESNO MULYANI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198302112005012002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N KEBANDUNGAN

b. Alamat : Jalan Raya Karangtengah No. 77

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324472

Pemalang, 2012

Peserta,

Ning Tresno Mulyani S.pd.sdNIP. 198302112005012002

Kepala SekolahSD N KEBANDUNGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5651744646300042

2. Nama Lengkap : MUTMAINAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603192006042004

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KENDAL, 19-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 TEGALSARI

b. Alamat : Dukuh Jetis

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324856

Pemalang, 2012

Peserta,

MutmainahNIP. 196603192006042004

Kepala SekolahSD N 02 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1039740641300023

2. Nama Lengkap : MASROFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196206071982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEBAGUSAN

b. Alamat : KEBAGUSAN

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324076

Pemalang, 2012

Peserta,

Masrofah A.maNIP. 196206071982012005

Kepala SekolahSD N 03 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6050733635300023

2. Nama Lengkap : TASRIFATUN A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195507181979122002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-07-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 BANGLARANGAN

b. Alamat : BANGLARANGAN

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324941

Pemalang, 2012

Peserta,

Tasrifatun A.ma.pd.NIP. 195507181979122002

Kepala SekolahSDN 2 BANGLARANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0844745649200052

2. Nama Lengkap : DANURI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196705122006041010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Tegal, ORKES

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TEGALSARI

b. Alamat : Jalan Raya Tegalsari Timur

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324871

Pemalang, 2012

Peserta,

DanuriNIP. 196705122006041010

Kepala SekolahSD N 01 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0348752655300013

2. Nama Lengkap : TRI FITRIANI SUSANTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197410162006042011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 UJUNGGEDE

b. Alamat : Jalan Comal Baru

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323963

Pemalang, 2012

Peserta,

Tri Fitriani Susanti S.pdNIP. 197410162006042011

Kepala SekolahSD N 03 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3259743646300073

2. Nama Lengkap : JAROSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196509271987022002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WONOGIRI

b. Alamat : Dukuh Jetis

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324856

Pemalang, 2012

Peserta,

JarosihNIP. 196509271987022002

Kepala SekolahSD N 01 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4058747650300043

2. Nama Lengkap : WIWIK WIDYAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Negeri Tegal

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 LOSARI

b. Alamat : Dukuh Loboyo Losari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324155

Pemalang, 2012

Peserta,

Wiwik WidyawatiNIP.

Kepala SekolahSD N 03 LOSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5450755655300002

2. Nama Lengkap : SUCI INDARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197701182009012002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Veteran, PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WONOGIRI

b. Alamat : Rt.06 Rw. 04 Dukuh Tegalsari Barat

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324415

Pemalang, 2012

Peserta,

Suci IndartiNIP. 197701182009012002

Kepala SekolahSD N 02 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1451745649200013

2. Nama Lengkap : TASLANI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-11-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Utp, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PENAKIR

b. Alamat : Dukuh Dampit

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324112

Pemalang, 2012

Peserta,

TaslaniNIP.

Kepala SekolahSD N 03 PENAKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1451746650300013

2. Nama Lengkap : SITI CASRIYAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEMUNING

b. Alamat : KEMUNING

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324463

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Casriyah A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 KEMUNING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4156749652300003

2. Nama Lengkap : MUFATTIROH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Cirebon, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52634

d. Telepon :

e. N P S N : 20324653

Pemalang, 2012

Peserta,

Mufattiroh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9637732633200012

2. Nama Lengkap : WACHUZAERI B.A

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195405031978021001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-05-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : D3, PGSD

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 TEGALSARI

b. Alamat : TEGALSARI TIMUR

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324362

Pemalang, 2012

Peserta,

Wachuzaeri B.aNIP. 195405031978021001

Kepala SekolahSD N 05 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6534747649300022

2. Nama Lengkap : MUAWIYAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196902022008012011

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, Lainnya

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Karangtaruna

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324961

Pemalang, 2012

Peserta,

Muawiyah S.agNIP. 196902022008012011

Kepala SekolahSD N 01 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1249760661300063

2. Nama Lengkap : ENDANG PURWATININGSIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198209172007012004

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 TEGALSARI

b. Alamat : Dusun Mangunsari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324014

Pemalang, 2012

Peserta,

Endang Purwatiningsih A.maNIP. 198209172007012004

Kepala SekolahSD N 04 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4560739640300042

2. Nama Lengkap : KOLIMAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196102281984052001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 28-02-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 TEGALSARI

b. Alamat : TEGALSARI TIMUR

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324362

Pemalang, 2012

Peserta,

Kolimah A.ma.pdNIP. 196102281984052001

Kepala SekolahSD N 05 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3443746649300032

2. Nama Lengkap : PRIHATIN S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196811012006042008

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BLIMBING

b. Alamat : Jalan Karangtaruna

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324961

Pemalang, 2012

Peserta,

Prihatin S.pd.sdNIP. 196811012006042008

Kepala SekolahSD N 02 BLIMBING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4558744647300002

2. Nama Lengkap : SRI ISTIATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196602262006042004

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-02-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Raya Karangtengah No. 77

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324472

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Istiati S.pd.sdNIP. 196602262006042004

Kepala SekolahSD N 03 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9655738640200042

2. Nama Lengkap : ABU SOIM A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196003231982011008

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WONOGIRI

b. Alamat : Desa Ujunggede

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324803

Pemalang, 2012

Peserta,

Abu Soim A.maNIP. 196003231982011008

Kepala SekolahSD N 01 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7344749652300003

2. Nama Lengkap : UMAROH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197110122009012001

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-12-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma, IPS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BHAYANGKARI 24 COMAL

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok Ampelgading

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324077

Pemalang, 2012

Peserta,

UmarohNIP. 197110122009012001

Kepala SekolahTK BHAYANGKARI 24 COMAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2540742644300012

2. Nama Lengkap : PURWASIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196402082006042005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-02-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGTALOK

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok No. 20

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324473

Pemalang, 2012

Peserta,

PurwasihNIP. 196402082006042005

Kepala SekolahSD N 01 KARANGTALOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8348761663300093

2. Nama Lengkap : MATHAROTUL UMMAH A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stie Muh Pkl, Akuntansi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52634

d. Telepon :

e. N P S N : 20324653

Pemalang, 2012

Peserta,

Matharotul Ummah A.mdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3340738639300043

2. Nama Lengkap : MUNFARIDAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196008101982012013

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Negeri

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGTALOK

b. Alamat : KARANGTALOK

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324751

Pemalang, 2012

Peserta,

Munfaridah A.maNIP. 196008101982012013

Kepala SekolahSD N 02 KARANGTALOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0052759661300013

2. Nama Lengkap : KURNIA FITRIYANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198107202008012013

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BATANG, 20-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANGLARANGAN

b. Alamat : Jalan Raya Banglarangan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324673

Pemalang, 2012

Peserta,

Kurnia Fitriyanti A.maNIP. 198107202008012013

Kepala SekolahSD N 01 BANGLARANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7960764665300002

2. Nama Lengkap : UMI KHOLIFAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52634

d. Telepon :

e. N P S N : 20324653

Pemalang, 2012

Peserta,

Umi Kholifah A.maNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4150738640200073

2. Nama Lengkap : ZAENUROHMAN A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196008181982011007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TEGALSARI

b. Alamat : Dusun Mangunsari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324014

Pemalang, 2012

Peserta,

Zaenurohman A.ma.NIP. 196008181982011007

Kepala SekolahSD N 01 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0058744647300033

2. Nama Lengkap : SITI NIKMATIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196607262006042003

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGTALOK

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok No. 20

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324473

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Nikmatiyah S.pd.iNIP. 196607262006042003

Kepala SekolahSD N 01 KARANGTALOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2041734635200003

2. Nama Lengkap : SUWANTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195607091978021002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KARANGANYAR, 09-07-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 JATIREJO

b. Alamat : Jalan Dukuh Siglagah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324060

Pemalang, 2012

Peserta,

Suwanto A.ma.pdNIP. 195607091978021002

Kepala SekolahSD N 03 JATIREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5750763664200002

2. Nama Lengkap : ALI BASHAR S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52634

d. Telepon :

e. N P S N : 20324653

Pemalang, 2012

Peserta,

Ali Bashar S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3261747649300023

2. Nama Lengkap : DARINAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909292003122005

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Muh Pekalongan, GURU SD

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WONOGIRI

b. Alamat : Dusun Wonogiri Rt. 05 Rw. 03

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323953

Pemalang, 2012

Peserta,

DarinahNIP. 196909292003122005

Kepala SekolahSD N 03 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1236742643200043

2. Nama Lengkap : SUSBANDARISMAN S.PD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196409041984051001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-09-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BLIMBING

b. Alamat : Jalan Karangtaruna

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324961

Pemalang, 2012

Peserta,

Susbandarisman S.pd.NIP. 196409041984051001

Kepala SekolahSD N 02 BLIMBING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0342734639200013

2. Nama Lengkap : MAULUDIN A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195610101982011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 10-10-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Pemalang

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 UJUNGGEDE

b. Alamat : Rt. 04 Rw. 03 Dukuh Sewuni

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323991

Pemalang, 2012

Peserta,

Mauludin A.ma.pdNIP. 195610101982011002

Kepala SekolahSD N 04 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0341747649300103

2. Nama Lengkap : SITI KHAMIDAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909102007012016

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Negeri

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SIDOKARE

b. Alamat : Sidokare Utara

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324832

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti KhamidahNIP. 196909102007012016

Kepala SekolahSD N 02 SIDOKARE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3233752653300033

2. Nama Lengkap : ROMAELAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197401092009012002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muh

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Periyah

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324750

Pemalang, 2012

Peserta,

RomaelahNIP. 197401092009012002

Kepala SekolahSD N 02 KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0342736638200103

2. Nama Lengkap : WAHIDIN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195810081984041002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-10-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WONOGIRI

b. Alamat : Jalan Raya Karangtengah No. 77

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324472

Pemalang, 2012

Peserta,

Wahidin S.pd.iNIP. 195810081984041002

Kepala SekolahSD N 02 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1143764665200003

2. Nama Lengkap : YUNUS RIZKIYAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-08-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

b. Alamat : Jalan Desa Kebagusan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52634

d. Telepon :

e. N P S N : 20324653

Pemalang, 2012

Peserta,

Yunus Rizkiyawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH KEBAGUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8041747650300053

2. Nama Lengkap : SITI KERI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909072006042009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Muhammadiyah Pekalongan

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WONOGIRI

b. Alamat : Dukuh Jetis

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324856

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti KeriNIP. 196909072006042009

Kepala SekolahSD N 01 WONOGIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6444739640200003

2. Nama Lengkap : SUPARMIN S.PdI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196111121984051001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KULONPROGO, 12-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 UJUNGGEDE

b. Alamat : Jalan Comal Baru

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323963

Pemalang, 2012

Peserta,

Suparmin S.pdiNIP. 196111121984051001

Kepala SekolahSD N 03 UJUNGGEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4033755657300093

2. Nama Lengkap : DARYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197701072009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Swasta, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 TEGALSARI

b. Alamat : Dusun Mangunsari

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324014

Pemalang, 2012

Peserta,

Daryati A.maNIP. 197701072009012003

Kepala SekolahSD N 04 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8039738641200033

2. Nama Lengkap : KHULAIMI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196007071983041002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-07-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, PGSD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SIDOKARE

b. Alamat : Dukuh Kebagusan Pulo

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324749

Pemalang, 2012

Peserta,

Khulaimi A.maNIP. 196007071983041002

Kepala SekolahSD N 02 SIDOKARE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0347739641200063

2. Nama Lengkap : KHAERUDIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196110151982011004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-10-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 TEGALSARI

b. Alamat : Rt.06 Rw. 04 Dukuh Tegalsari Barat

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324415

Pemalang, 2012

Peserta,

Khaerudin A.maNIP. 196110151982011004

Kepala SekolahSD N 07 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5536751652210023

2. Nama Lengkap : RITA MINIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197304122005012012

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Tegal, ORKES

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 TEGALSARI

b. Alamat : Sawahrejo Selatan

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324320

Pemalang, 2012

Peserta,

Rita MiniatiNIP. 197304122005012012

Kepala SekolahSD N 06 TEGALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9747759661300042

2. Nama Lengkap : ATIK AMALIA S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198104152009012003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 GINTUNG

b. Alamat : Rt. 04 Rw. 03 Dukuh Sewuni

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20323991

Pemalang, 2012

Peserta,

Atik Amalia S.pd.iNIP. 198104152009012003

Kepala SekolahSD N 01 GINTUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8637740642300062

2. Nama Lengkap : RIANI SUDARSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196205031983042007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 03-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 AMPELGADING

b. Alamat : Jalan Raya Ampelgading

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324944

Pemalang, 2012

Peserta,

Riani Sudarsih S.pd.sdNIP. 196205031983042007

Kepala SekolahSD N 02 AMPELGADING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0336746648300013

2. Nama Lengkap : FAUZIYAH A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196810042007012015

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KARANGTALOK

b. Alamat : Jalan Raya Karangtalok Ampelgading

c. Kecamatan : AMPELGADING Kode Pos:52364

d. Telepon :

e. N P S N : 20324077

Pemalang, 2012

Peserta,

Fauziyah A.ma.NIP. 196810042007012015

Kepala SekolahSDN 3 KARANGTALOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2350756658300063

2. Nama Lengkap : SUNDRIYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197810182009012006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 KARANGANYAR

b. Alamat : JALAN DESA KARANGANYAR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324756

Pemalang, 2012

Peserta,

Sundriyati A.maNIP. 197810182009012006

Kepala SekolahSDN 2 KARANGANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9950758660300002

2. Nama Lengkap : ETI AWALIYAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006182006042033

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PURANA

b. Alamat : JALAN DESA PURANA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324385

Pemalang, 2012

Peserta,

Eti Awaliyah S.pd.sdNIP. 198006182006042033

Kepala SekolahSD N PURANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1142759661200013

2. Nama Lengkap : HERDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198108102008011004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Pemalang, IPS

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SURU

b. Alamat : JALAN SUTOMO TIMUR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324784

Pemalang, 2012

Peserta,

HerdiNIP. 198108102008011004

Kepala SekolahSD N 03 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4362759661300013

2. Nama Lengkap : INAYAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198110302006042027

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEDAGUNG

b. Alamat : DUSUN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324733

Pemalang, 2012

Peserta,

Inayah S.pd.sdNIP. 198110302006042027

Kepala SekolahSD N 02 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2757743643200002

2. Nama Lengkap : MAS'UDI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196504251993021001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N LENGGERONG

b. Alamat : BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324667

Pemalang, 2012

Peserta,

Mas'udi S.pd.sdNIP. 196504251993021001

Kepala SekolahSD N LENGGERONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2746758658200002

2. Nama Lengkap : SUBHAN NUR ROCHIM S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198004142008011006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PGSDI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324028

Pemalang, 2012

Peserta,

Subhan Nur Rochim S.pd.iNIP. 198004142008011006

Kepala SekolahSDN 4 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2558762663300003

2. Nama Lengkap : TRIANA LESTARI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198412192005012002

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323965

Pemalang, 2012

Peserta,

Triana Lestari S.pd.sdNIP. 198412192005012002

Kepala SekolahSD N 04 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7044736640200003

2. Nama Lengkap : SALASIN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195807121982011016

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 12-07-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324731

Pemalang, 2012

Peserta,

Salasin S.pd.iNIP. 195807121982011016

Kepala SekolahSDN 2 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7038741642200003

2. Nama Lengkap : DULATIP

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307061983041003

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Pemalang, SPG

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20340724

Pemalang, 2012

Peserta,

DulatipNIP. 196307061983041003

Kepala SekolahSD N 03 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6949742647200002

2. Nama Lengkap : WAHRONI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196406171992031008

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324048

Pemalang, 2012

Peserta,

Wahroni A.ma.pdNIP. 196406171992031008

Kepala SekolahSD N 03 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5051749652200003

2. Nama Lengkap : RISYANTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197107192005011006

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Jakarta, PGSD

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N SARWODADI

b. Alamat : JALAN DESA SARWODADI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324398

Pemalang, 2012

Peserta,

Risyanto A.ma.pdNIP. 197107192005011006

Kepala SekolahSD N SARWODADI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5839744647200012

2. Nama Lengkap : SUTONDO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196605071987021002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 05-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo N Purworejo, SGO

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PABUARAN

b. Alamat : JALAN DESA PABUARAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324374

Pemalang, 2012

Peserta,

SutondoNIP. 196605071987021002

Kepala SekolahSD N PABUARAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6961752653300002

2. Nama Lengkap : ELLY DHAYANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197406292008012007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit, PGSD I

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 GLANDANG

b. Alamat : JALAN DESA GLANDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324497

Pemalang, 2012

Peserta,

Elly Dhayanti A.maNIP. 197406292008012007

Kepala SekolahSD N 01 GLANDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7336763666210013

2. Nama Lengkap : SRI HARYANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198510042010012023

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-10-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323944

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Haryanti A.maNIP. 198510042010012023

Kepala SekolahSD N 04 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7342752655200003

2. Nama Lengkap : M. NASIKHIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197410102006041028

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324515

Pemalang, 2012

Peserta,

M. Nasikhin A.maNIP. 197410102006041028

Kepala SekolahSD N 01 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2461760663300003

2. Nama Lengkap : YULIANAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198211292008012006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 PEDAGUNG

b. Alamat : DUSUN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324733

Pemalang, 2012

Peserta,

Yulianah A.maNIP. 198211292008012006

Kepala SekolahSD N 05 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6961759661300002

2. Nama Lengkap : MAYA HARTATUN S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198106292005012007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KARANGANYAR

b. Alamat : JALAN DESA KARANGANYAR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324050

Pemalang, 2012

Peserta,

Maya Hartatun S.pd.sdNIP. 198106292005012007

Kepala SekolahSD N 03 KARANGANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8039760662300013

2. Nama Lengkap : EDY ASIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198207072006042025

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SURU

b. Alamat : JALAN SUTOMO TIMUR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324784

Pemalang, 2012

Peserta,

Edy Asih S.pd.sdNIP. 198207072006042025

Kepala SekolahSD N 02 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1442759660300032

2. Nama Lengkap : WIWI WIDIYANI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198101102005012013

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324343

Pemalang, 2012

Peserta,

Wiwi Widiyani S.pd.sdNIP. 198101102005012013

Kepala SekolahSD N 05 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8046756657300003

2. Nama Lengkap : SITI SUCIATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197807142009012004

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit, PGSDI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324048

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Suciati A.maNIP. 197807142009012004

Kepala SekolahSD N 03 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5353761663300003

2. Nama Lengkap : ITA RIDOARSIH A MaPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198310212010012023

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GLANDANG

b. Alamat : JALAN DESA GLANDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324919

Pemalang, 2012

Peserta,

Ita Ridoarsih A MapdNIP. 198310212010012023

Kepala SekolahSD N 02 GLANDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1546730633200003

2. Nama Lengkap : SAHURI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195212141978021002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-12-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSDI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323960

Pemalang, 2012

Peserta,

Sahuri A.maNIP. 195212141978021002

Kepala SekolahSDN 3 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1160761662200003

2. Nama Lengkap : ZAKI MUBAROK S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198308222006041004

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324356

Pemalang, 2012

Peserta,

Zaki Mubarok S.pd.sdNIP. 198308222006041004

Kepala SekolahSD N 06 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5641744648200002

2. Nama Lengkap : AGUS RIDARYANTO A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603091988061001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-01-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANGKINANG, 09-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324026

Pemalang, 2012

Peserta,

Agus Ridaryanto A.ma.NIP. 196603091988061001

Kepala SekolahSD N 04 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9554754656200003

2. Nama Lengkap : ABDUL AKBAR KURNIAWAN A.Ma,SE

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197612222009031002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-12-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Undip, Manajemen

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PURANA

b. Alamat : JALAN DESA PURANA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324385

Pemalang, 2012

Peserta,

Abdul Akbar Kurniawan A.ma,seNIP. 197612222009031002

Kepala SekolahSD N PURANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9837743646300132

2. Nama Lengkap : ASBAHATI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196505052000032001

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiti Pemalang

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SUMUR KIDANG

b. Alamat : JLAN DESA SUMUR KIDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324901

Pemalang, 2012

Peserta,

Asbahati S.pd.iNIP. 196505052000032001

Kepala SekolahSD N 01 SUMUR KIDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2562753655300013

2. Nama Lengkap : RINI WACHYUNINGSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197512302006042016

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324515

Pemalang, 2012

Peserta,

Rini Wachyuningsih S.pd.sdNIP. 197512302006042016

Kepala SekolahSD N 01 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5633743644300012

2. Nama Lengkap : - DINAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-01-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323960

Pemalang, 2012

Peserta,

- Dinah A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 03 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2636748650200012

2. Nama Lengkap : WAKHIDIN A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197003042007011020

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Smg, PAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SURU

b. Alamat : DUSUN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324733

Pemalang, 2012

Peserta,

Wakhidin A.ma.NIP. 197003042007011020

Kepala SekolahSD N 03 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3947733635300002

2. Nama Lengkap : SRI PRAPTININGSIH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195506151984052001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 15-06-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20340724

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Praptiningsih S.pd.iNIP. 195506151984052001

Kepala SekolahSD N 03 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7261745648300003

2. Nama Lengkap : NUR'AENI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196709292007012017

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSDI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323960

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur'aeni A.maNIP. 196709292007012017

Kepala SekolahSD N 03 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3859750653300002

2. Nama Lengkap : SITI MAISAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197205272007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-05-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Purwokerto, PGTK

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323965

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti MaisahNIP. 197205272007012010

Kepala SekolahSD N 04 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8956759660300072

2. Nama Lengkap : ITA KHUSNUL HIDAYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198106242010012009

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324048

Pemalang, 2012

Peserta,

Ita Khusnul HidayahNIP. 198106242010012009

Kepala SekolahSD N 03 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1551762662300003

2. Nama Lengkap : ASROTUN NINGRUM S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198412192006042007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20340724

Pemalang, 2012

Peserta,

Asrotun Ningrum S.pd.sdNIP. 198412192006042007

Kepala SekolahSD N 03 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5663759661300002

2. Nama Lengkap : NURKHASANAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198003312007012002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 31-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGSDI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N SARWODADI

b. Alamat : JALAN DESA SARWODADI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324398

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurkhasanah A.ma.pdNIP. 198003312007012002

Kepala SekolahSD N SARWODADI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8038727629200003

2. Nama Lengkap : - RUSTAM A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-1966

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-06-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324547

Pemalang, 2012

Peserta,

- Rustam A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5654747650300002

2. Nama Lengkap : ERMA UDJI SETIJAWATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196903221996032002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 22-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N SAMBENG

b. Alamat : JALAN DESA SAMBENG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324399

Pemalang, 2012

Peserta,

Erma Udji Setijawati S.pd.sdNIP. 196903221996032002

Kepala SekolahSD N SAMBENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4050748651110043

2. Nama Lengkap : ENDANG PURWANINGSIH SPi

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, Keahlian Perikanan

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANTARBOLANG

b. Alamat : BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324667

Pemalang, 2012

Peserta,

Endang Purwaningsih SpiNIP.

Kepala SekolahSD N 01 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5340742646200003

2. Nama Lengkap : KASTILARSO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196410081988031010

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-10-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Brebes, SPG

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEDAGUNG

b. Alamat : DUSUN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324733

Pemalang, 2012

Peserta,

KastilarsoNIP. 196410081988031010

Kepala SekolahSD N 02 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3433736638300032

2. Nama Lengkap : TRI NINGSIH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195801011982012009

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-01-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGANYAR

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324513

Pemalang, 2012

Peserta,

Tri Ningsih A.ma.pdNIP. 195801011982012009

Kepala SekolahSD N 02 KARANGANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9639746648300002

2. Nama Lengkap : SITI MAFLIKHAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196803072007012018

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, PGSD I

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBON GEDE

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324513

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Maflikhah A.maNIP. 196803072007012018

Kepala SekolahSD N 02 KEBON GEDE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3844757659200012

2. Nama Lengkap : RASITO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197905122007011009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : -, FISIKA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324343

Pemalang, 2012

Peserta,

Rasito S.pdNIP. 197905122007011009

Kepala SekolahSD N 05 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7239747649200003

2. Nama Lengkap : WIDYATMONO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909071993061001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323944

Pemalang, 2012

Peserta,

Widyatmono A.ma.pdNIP. 196909071993061001

Kepala SekolahSD N 04 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5634758659300012

2. Nama Lengkap : MIFTAHUL JANAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198003022007012008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-02-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 08 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324356

Pemalang, 2012

Peserta,

Miftahul Janah A.ma.pdNIP. 198003022007012008

Kepala SekolahSD N 08 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5441755656300003

2. Nama Lengkap : PURWANTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197711092006042010

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GLANDANG

b. Alamat : JALAN DESA GLANDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324919

Pemalang, 2012

Peserta,

Purwanti S.pd.sdNIP. 197711092006042010

Kepala SekolahSD N 02 GLANDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4848759660300012

2. Nama Lengkap : - MEI WITIANA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198105162005012012

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Upi Bandung, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323965

Pemalang, 2012

Peserta,

- Mei Witiana A.maNIP. 198105162005012012

Kepala SekolahSD N 04 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7038746648200003

2. Nama Lengkap : RATNO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196807061993011002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PEGUYANGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEGUYANGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324510

Pemalang, 2012

Peserta,

Ratno A.ma.pdNIP. 196807061993011002

Kepala SekolahSD N 01 PEGUYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1750731632200002

2. Nama Lengkap : TARMUDI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195304181978021003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-04-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, PGSDI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N SAMBENG

b. Alamat : JALAN DESA SAMBENG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324399

Pemalang, 2012

Peserta,

Tarmudi A.maNIP. 195304181978021003

Kepala SekolahSD N SAMBENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2247762662300003

2. Nama Lengkap : LILIK SEPTIYANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198409152008012006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-09-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : -, PEND.MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N LENGGERONG

b. Alamat : JALAN RAYA LENGGERONG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324376

Pemalang, 2012

Peserta,

Lilik Septiyani S.pdNIP. 198409152008012006

Kepala SekolahSD N LENGGERONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1850764665200002

2. Nama Lengkap : AZHARI KHOFYANUL HAKIEM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198605182009031002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-05-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SURU

b. Alamat : JALAN DESA SURU

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324136

Pemalang, 2012

Peserta,

Azhari Khofyanul HakiemNIP. 198605182009031002

Kepala SekolahSD N 03 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7836745649300022

2. Nama Lengkap : ALFIYAH A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323960

Pemalang, 2012

Peserta,

Alfiyah A.ma.NIP.

Kepala SekolahSD N 03 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8433745647200022

2. Nama Lengkap : TONARI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196701012000121005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-01-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PENDOR

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323989

Pemalang, 2012

Peserta,

TonariNIP. 196701012000121005

Kepala SekolahSD N 04 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6536748650300012

2. Nama Lengkap : NURHAYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197002042007012017

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , PGPAI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 SUMURKIDANG

b. Alamat : JALAN DESA SUMUR KIDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324787

Pemalang, 2012

Peserta,

NurhayatiNIP. 197002042007012017

Kepala SekolahSDN 2 SUMURKIDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0560760662300013

2. Nama Lengkap : SUTARININGSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198212282005012010

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324048

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutariningsih S.pd.sdNIP. 198212282005012010

Kepala SekolahSD N 03 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6837742643300012

2. Nama Lengkap : RIYANTI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196405051984052002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : S1

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324026

Pemalang, 2012

Peserta,

Riyanti S.pd.iNIP. 196405051984052002

Kepala SekolahSD N 04 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2335732635300003

2. Nama Lengkap : KARTIYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195410031982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-10-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, PGSD I

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SURU

b. Alamat : JALAN SUTOMO TIMUR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324784

Pemalang, 2012

Peserta,

Kartiyah A.maNIP. 195410031982012001

Kepala SekolahSD N 02 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6339747651200003

2. Nama Lengkap : WURYANTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196910071993031003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SALATIGA, 07-10-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D Ii Pgsd Uksw, PGSD

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KUTA

b. Alamat : JL. SUWANDI KALIJERO

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324764

Pemalang, 2012

Peserta,

Wuryanto A.ma.pdNIP. 196910071993031003

Kepala SekolahSD N 02 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1954740640300002

2. Nama Lengkap : MUZAYANAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196206221982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324731

Pemalang, 2012

Peserta,

Muzayanah S.pd.iNIP. 196206221982012004

Kepala SekolahSD N 02 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6746762663200002

2. Nama Lengkap : ENDI WALUYO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198404142006041009

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PABUARAN

b. Alamat : JALAN DESA PABUARAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324374

Pemalang, 2012

Peserta,

Endi Waluyo S.pd.sdNIP. 198404142006041009

Kepala SekolahSD N PABUARAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9342738640200013

2. Nama Lengkap : SAKHID S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196010101982011014

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-10-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PEGIRINGAN

b. Alamat : JLAN DESA SUMUR KIDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324901

Pemalang, 2012

Peserta,

Sakhid S.pd.iNIP. 196010101982011014

Kepala SekolahSD N 04 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9337741642200003

2. Nama Lengkap : SUMANTO A.Ma.Pd.Or.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196310051984051003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Penjas Kgo, KGO

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGIRINGAN

b. Alamat : JALAN RAYA PEGIRINGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20340724

Pemalang, 2012

Peserta,

Sumanto A.ma.pd.or.NIP. 196310051984051003

Kepala SekolahSD N 03 PEGIRINGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7551760662300002

2. Nama Lengkap : NURYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198202192009012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Staip, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PURANA

b. Alamat : JALAN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324172

Pemalang, 2012

Peserta,

Nuryati A.maNIP. 198202192009012004

Kepala SekolahSD N PURANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8457749651300012

2. Nama Lengkap : SITI HALIMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197101252008012004

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-04-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WANARATA

b. Alamat : JALAN DESA WANARATA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : 02845801714

e. N P S N : 20324800

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti HalimahNIP. 197101252008012004

Kepala SekolahSD N 02 WANARATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0335745648200013

2. Nama Lengkap : TA'IB

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196710031992031005

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Pemalang, SPG

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323944

Pemalang, 2012

Peserta,

Ta'ibNIP. 196710031992031005

Kepala SekolahSD N 04 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3462748649200003

2. Nama Lengkap : HERIYANTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197001301999111001

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Fpok Ikip Jakarta, PGSD PENJAS

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 BANTARBOLANG

b. Alamat : JL PANCASAKTI BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324335

Pemalang, 2012

Peserta,

Heriyanto A.ma.pdNIP. 197001301999111001

Kepala SekolahSD N 07 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3538756658300013

2. Nama Lengkap : RETNO WULAN SARI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197812062006042016

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N PABUARAN

b. Alamat : JALAN DESA PABUARAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324374

Pemalang, 2012

Peserta,

Retno Wulan Sari S.pd.sdNIP. 197812062006042016

Kepala SekolahSD N PABUARAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6745747650300002

2. Nama Lengkap : - MAISAH S.PdI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : -, PAI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323965

Pemalang, 2012

Peserta,

- Maisah S.pdiNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7661766667210052

2. Nama Lengkap : NOVI RETNOWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198803292009032002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-03-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN GUMANTI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324172

Pemalang, 2012

Peserta,

Novi RetnowatiNIP. 198803292009032002

Kepala SekolahSD N 03 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8649750652200012

2. Nama Lengkap : SHOLEH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197203172007011013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Peklaongan, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324028

Pemalang, 2012

Peserta,

Sholeh A.maNIP. 197203172007011013

Kepala SekolahSD N 07 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9160749651300013

2. Nama Lengkap : WIWI SUKATNI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197108282009012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-08-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk, PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324547

Pemalang, 2012

Peserta,

Wiwi SukatniNIP. 197108282009012003

Kepala SekolahSD N 01 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9237744648200023

2. Nama Lengkap : ENDI HARMINTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196605091994011002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PEDAGUNG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324028

Pemalang, 2012

Peserta,

Endi Harminto A.ma.pdNIP. 196605091994011002

Kepala SekolahSD N 04 PEDAGUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5942739643200002

2. Nama Lengkap : KHALIMI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196106101984051002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-06-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : -, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SUMUR KIDANG

b. Alamat : JALAN DESA SUMUR KIDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324787

Pemalang, 2012

Peserta,

Khalimi S.agNIP. 196106101984051002

Kepala SekolahSD N 02 SUMUR KIDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2850756658300012

2. Nama Lengkap : PURWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197805182009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-05-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtki Stit, SPGTK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEGUYANGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEGUYANGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324728

Pemalang, 2012

Peserta,

PurwatiNIP. 197805182009012002

Kepala SekolahSD N 02 PEGUYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2937743646200032

2. Nama Lengkap : SARINO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196506051987021002

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 05-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgon Purworejo, SGO

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N SARWODADI

b. Alamat : JALAN DESA SARWODADI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324398

Pemalang, 2012

Peserta,

SarinoNIP. 196506051987021002

Kepala SekolahSD N SARWODADI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1650744646200012

2. Nama Lengkap : APIT PURWADI AN A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603181991031007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 GLANDANG

b. Alamat : JALAN DESA GLANDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324497

Pemalang, 2012

Peserta,

Apit Purwadi An A.ma.pdNIP. 196603181991031007

Kepala SekolahSD N 01 GLANDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4243737639200013

2. Nama Lengkap : AMIN SIDIK A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195909111982011006

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 11-09-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSDI

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KUTA

b. Alamat : JALAN DESA KUTA

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324547

Pemalang, 2012

Peserta,

Amin Sidik A.maNIP. 195909111982011006

Kepala SekolahSD N 01 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7556761664300013

2. Nama Lengkap : RINAWATI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198312242010012019

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Surakarta

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SURU

b. Alamat : JALAN DESA SURU

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324136

Pemalang, 2012

Peserta,

Rinawati A.ma.pdNIP. 198312242010012019

Kepala SekolahSD N 03 SURU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0041760661300023

2. Nama Lengkap : YULI RAHMAWATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198207092006042013

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN RAYA BANATARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20323983

Pemalang, 2012

Peserta,

Yuli Rahmawati S.pd.sdNIP. 198207092006042013

Kepala SekolahSD N 05 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3350726629200003

2. Nama Lengkap : - ABDUL RACHMAN -

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-1967

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-10-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : -, SPG

Tahun Lulus : 1969

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SUMUR KIDANG

b. Alamat : JALAN DESA SUMUR KIDANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324787

Pemalang, 2012

Peserta,

- Abdul Rachman -NIP.

Kepala SekolahSD N 02 SUMUR KIDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3637743647200012

2. Nama Lengkap : SUYONO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196503051990021003

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-03-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : -, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEGUYANGAN

b. Alamat : JALAN DESA PEGUYANGAN

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324728

Pemalang, 2012

Peserta,

Suyono A.ma.pdNIP. 196503051990021003

Kepala SekolahSD N 02 PEGUYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7460752654300003

2. Nama Lengkap : VEMBRIANA ARI SUSANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197411281999032002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 28-11-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, PGSD

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGANYAR

b. Alamat : JALAN DESA KARANGANYAR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324756

Pemalang, 2012

Peserta,

Vembriana Ari Susanti A.maNIP. 197411281999032002

Kepala SekolahSD N 02 KARANGANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3741730631300002

2. Nama Lengkap : ROCHYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195204091983042001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-04-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpgn Pekalongan, KPG

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANJARSARI

b. Alamat : JALAN DESA BANJARSARI

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324668

Pemalang, 2012

Peserta,

RochyatiNIP. 195204091983042001

Kepala SekolahSD N 01 BANJARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2345747648300003

2. Nama Lengkap : SUPARMI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196810131993032003

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 13-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KUTA

b. Alamat : JL. SUWANDI KALIJERO

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324764

Pemalang, 2012

Peserta,

Suparmi A.ma.pdNIP. 196810131993032003

Kepala SekolahSD N 02 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3338749650300003

2. Nama Lengkap : KARSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197110062003122002

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CIREBON, 10-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 KARANGANYAR

b. Alamat : JALAN DESA KARANGANYAR

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324459

Pemalang, 2012

Peserta,

Karsih S.pd.sdNIP. 197110062003122002

Kepala SekolahSDN 1 KARANGANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7457743646300002

2. Nama Lengkap : RUSILOWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196501252008012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-01-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : -, KPG

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN RAYA BANTARBOLANG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324953

Pemalang, 2012

Peserta,

RusilowatiNIP. 196501252008012002

Kepala SekolahSD N 02 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3559732634200002

2. Nama Lengkap : A. SAEROZI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195402271978021001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-02-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANTARBOLANG

b. Alamat : JALAN DESA PEDAGUNG

c. Kecamatan : BANTARBOLANG Kode Pos:52352

d. Telepon : -

e. N P S N : 20324515

Pemalang, 2012

Peserta,

A. Saerozi A.maNIP. 195402271978021001

Kepala SekolahSD N 01 BANTARBOLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4561756658200023

2. Nama Lengkap : ISMANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197812292007011015

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 MENDELEM

b. Alamat : DK.CELELENG

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324326

Pemalang, 2012

Peserta,

Ismanto S.pdNIP. 197812292007011015

Kepala SekolahSD N 07 MENDELEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9451758659110032

2. Nama Lengkap : SLAMET SISWANTO S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198001192010011019

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 19-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 MENDELEM

b. Alamat : DK.CELELENG

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324326

Pemalang, 2012

Peserta,

Slamet Siswanto S.pd.sdNIP. 198001192010011019

Kepala SekolahSD N 07 MENDELEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5436764665210073

2. Nama Lengkap : RINA ANGGRAENI KUSUMA WARDANI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198611042010012016

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 04-11-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 BELIK

b. Alamat : JL.RAYA BELIK-PULOSARI KM.02

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20323996

Pemalang, 2012

Peserta,

Rina Anggraeni Kusuma Wardani S.pd.sdNIP. 198611042010012016

Kepala SekolahSD N 05 BELIK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2033757661200003

2. Nama Lengkap : NURKHOJIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197906012007011005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 MENDELEM

b. Alamat : MENDELEM

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324312

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurkhojin A.maNIP. 197906012007011005

Kepala SekolahSD N 06 MENDELEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5340762663300043

2. Nama Lengkap : DIAN VARIETASARI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408102009032007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KUTA

b. Alamat : DS.KUTA

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon : 085741180438

e. N P S N : 20324175

Pemalang, 2012

Peserta,

Dian Varietasari S.pd.sdNIP. 198408102009032007

Kepala SekolahSD N 03 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2139745648300033

2. Nama Lengkap : SITI MUISAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708072003122002

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-08-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SIMPUR

b. Alamat : SIMPUR RT.08,RW.03

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324040

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Muisah A.maNIP. 196708072003122002

Kepala SekolahSD N 04 SIMPUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2048747649300033

2. Nama Lengkap : KRISTIN YULIATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907161999032002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip , PENJASKES

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SIKASUR

b. Alamat : JL.SIKASUR RT.01,RW.06

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324128

Pemalang, 2012

Peserta,

Kristin Yuliati A.maNIP. 196907161999032002

Kepala SekolahSD N 03 SIKASUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9152745648200013

2. Nama Lengkap : AGUS SUPRAYITNO

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Poncowati

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BULAKAN

b. Alamat : JL.RAYA BELIK RANDUDONGKAL KM 7

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20340687

Pemalang, 2012

Peserta,

Agus SuprayitnoNIP.

Kepala SekolahSD N 01 BULAKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7437732634200003

2. Nama Lengkap : MUNARTO S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195411051982011001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 11-05-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 GUNUNG JAYA

b. Alamat : GUNUNGJAYA RT.01,RW.01

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324079

Pemalang, 2012

Peserta,

Munarto S.pd.iNIP. 195411051982011001

Kepala SekolahSDN 3 GUNUNG JAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1455765665200002

2. Nama Lengkap : NURMAN KARISMAN S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198701232010011005

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-02-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 GUNUNGJAYA

b. Alamat : DK.BULU RT.01,RW.04

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon : 085226959904

e. N P S N : 20323931

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurman Karisman S.pdNIP. 198701232010011005

Kepala SekolahSDN 4 GUNUNGJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9642767667300002

2. Nama Lengkap : NURHAFIDHOH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198903102009032001

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-03-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 BELIK

b. Alamat : JL.RAYA BELIK-PULOSARI KM.02

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20323996

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurhafidhoh A.maNIP. 198903102009032001

Kepala SekolahSD N 05 BELIK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2040744643300003

2. Nama Lengkap : CHRISTIANA SUTIHARYANI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307081986082005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 08-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SIKASUR

b. Alamat : SIKASUR

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon : (0284) 584450

e. N P S N : 20324042

Pemalang, 2012

Peserta,

Christiana Sutiharyani S.pd.sdNIP. 196307081986082005

Kepala SekolahSD N 04 SIKASUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2049738639300023

2. Nama Lengkap : SITI MUSTOFAH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196007171994032006

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 17-07-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 GOMBONG

b. Alamat : JL.KANDANG GOTONG

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324336

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Mustofah A.ma.pdNIP. 196007171994032006

Kepala SekolahSD N 06 GOMBONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4152764665300003

2. Nama Lengkap : TRI ENI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198608202010012020

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-08-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 LONGKEYANG

b. Alamat : DS.KUTA

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon : 085741180438

e. N P S N : 20324175

Pemalang, 2012

Peserta,

Tri Eni A.ma.NIP. 198608202010012020

Kepala SekolahSD N 03 LONGKEYANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4557746648300022

2. Nama Lengkap : MULYANI S.Pd. SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802252002122004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BELIK

b. Alamat : Jl.raya Belik-Karangreja

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20324965

Pemalang, 2012

Peserta,

Mulyani S.pd. SdNIP. 196802252002122004

Kepala SekolahSD N 02 BELIK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2041760661300033

2. Nama Lengkap : BADRIYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BULAKAN

b. Alamat : Gg.SASANA SISWA NO.155

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20323973

Pemalang, 2012

Peserta,

Badriyah A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BULAKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4153762664210083

2. Nama Lengkap : TULARNI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408212010012020

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 21-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KUTA

b. Alamat : KARANGSARI KUTA BELIK PEMALANG

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon : 0284-5801671

e. N P S N : 20324352

Pemalang, 2012

Peserta,

Tularni S.pd.sdNIP. 198408212010012020

Kepala SekolahSD N 05 KUTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 1853745648300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4547762663300022

2. Nama Lengkap : ANISAH S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 194802162007012004

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BELIK

b. Alamat : Jl.Belik Bobotsari

c. Kecamatan : BELIK Kode Pos:52356

d. Telepon :

e. N P S N : 20323978

Pemalang, 2012

Peserta,

Anisah S.pdNIP. 194802162007012004

Kepala SekolahSD N 04 BELIK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan